衛(wèi)子然 顏榮林 許超 張劍 項洪剛

·短篇論著·

胰尾囊性腫瘤48例的診治

衛(wèi)子然 顏榮林 許超 張劍 項洪剛

胰腺囊性腫瘤臨床不十分常見，占原發(fā)性胰腺惡性腫瘤的1%，占胰腺囊性病變的10%[1]。一般分為良性囊腺瘤和惡性囊腺癌。該病缺乏典型的臨床癥狀，多數(shù)患者在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，或者出現(xiàn)晚期腫瘤癥狀時才被檢出，治療上一般首選外科手術(shù)切除。本文回顧性分析我科2000年至2006年收治并得以隨訪的48例胰腺囊性腫瘤患者資料，以加深對該病的認識。

一、資料與方法

48例患者中男18例，女30例。年齡26～77歲，平均年齡50歲。腫瘤大?。?.5 cm×2 cm～10.6 cm×13 cm。33例患者有臨床癥狀前來就診，最常見的癥狀是腹脹(20/33)，其次是左上腹痛(15/33),還有部分患者表現(xiàn)為惡心、嘔吐、厭食、消瘦等。其中2例患者因嘔血、黑便前來就診，無肝硬化病史，后經(jīng)CT檢查證實為胰尾囊腫壓迫脾靜脈造成的胰源性門脈高壓所致；3例患者因胰腺假性囊腫行囊腫空腸內(nèi)引流術(shù)后囊腫無縮小而就診。另外15例患者均為體檢發(fā)現(xiàn)，無明顯不適表現(xiàn)。22例患者可在左上腹觸及腫塊，其中8例有壓痛。全組48例患者均進行了術(shù)前腹部B超和上腹部增強CT檢查。B超顯示腫瘤呈液性暗區(qū),囊壁光滑,邊界清楚,37例囊內(nèi)有分隔,16例囊內(nèi)有實性物突入。CT檢查腫塊為低密度占位,呈圓形或橢圓形,強化后邊界清晰,39例囊內(nèi)有分隔,18例囊內(nèi)有實性物突入,9例有囊壁鈣化。15例提示囊腫壓迫脾血管，與脾臟界限不清。

二、結(jié)果

48例患者均進行手術(shù)治療。其中28例行包括腫瘤在內(nèi)的胰體尾切除術(shù)，保留了脾血管和脾臟；20例患者聯(lián)合切除了脾臟。3例曾行囊腫空腸內(nèi)引流術(shù)的患者聯(lián)合切除了胰尾和部分空腸，15例囊腺癌患者均切除了脾臟。術(shù)中冷凍和術(shù)后病理檢查診斷為漿液性囊腺瘤16例，黏液性囊腺瘤17例，囊腺癌15例。術(shù)后患者均預(yù)防性使用思他寧6 mg/d，維持3 d，之后改為思他寧3 mg/d，維持2 d。患者無胰瘺、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪2～8年，33例囊腺瘤患者均無瘤存活，15例囊腺癌患者均存活超過1年，有11例存活超過3年。

討論胰腺囊性腫瘤患者一般中年女性居多[2]，臨床癥狀缺乏特異性，腫瘤較小時一般無癥狀，多在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。本組15例體檢發(fā)現(xiàn)的胰尾腫瘤，其中12例腫瘤直徑<5 cm。隨著腫瘤增大，患者可出現(xiàn)一些癥狀，最常見的是腹脹，而且表現(xiàn)為餐后加重，其次表現(xiàn)為左上腹隱痛，腫瘤較大者還可引起腰背部酸痛不適。此外表現(xiàn)為胃納差、惡心、嘔吐、消化不良等非特異性消化道癥狀,常被誤診。本組2例胰源性門脈高壓患者，胰尾腫瘤直徑均>9 cm，上腹部可捫及腫塊,有輕度壓痛。因為此類患者均有不同程度的脾腫大，所以在臨床觸診時，需要仔細辨認是腫大的脾臟還是胰尾囊性腫瘤。若腫瘤囊內(nèi)出血或感染時，則囊腫迅速增大，患者可有明顯的腹痛和發(fā)熱；若囊腫破裂則可出現(xiàn)腹膜炎癥狀。

B超可顯示腫塊的部位、大小、形態(tài)以及與周圍臟器的關(guān)系，還可顯示囊內(nèi)情況。漿液性囊腺瘤多表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)多個小囊性的混合性囊實性改變，囊壁光滑，腫瘤不侵犯周圍臟器；黏液性囊腺瘤則多表現(xiàn)為單房或多囊結(jié)構(gòu)的大囊性的囊實性腫瘤,外壁光整而內(nèi)壁不光整，囊壁上可見乳頭狀贅生物。若腫塊侵犯周圍組織，惡性的可能性較大[3]。對于懷疑胰尾囊性腫瘤的患者均應(yīng)行CT增強掃描。CT對腫瘤囊壁的血供、與周圍臟器的關(guān)系、囊內(nèi)贅生物的強化情況以及囊液的CT值均有良好的顯示，對判斷囊性腫瘤的良惡性及決定手術(shù)方式具有很高的應(yīng)用價值。胰尾囊腺癌增強CT一般表現(xiàn)為囊壁不規(guī)則，分隔厚而不均勻，有明顯強化的壁結(jié)節(jié)，囊內(nèi)或囊壁有鈣化灶等[4]。此外MRI掃描、內(nèi)鏡超聲、ERCP、血管造影等檢查方式對于判斷胰尾囊性腫瘤的性質(zhì)也各有特征性征象。

胰尾囊性腫瘤對放療和化療均不敏感，故一經(jīng)診斷即應(yīng)采取手術(shù)治療。手術(shù)原則是切除包括腫瘤在內(nèi)的胰體尾部，對于胰腺囊腺癌需要同時切除脾臟，而對于胰尾囊腺瘤則在保證手術(shù)安全的前提下，盡可能保留脾臟。手術(shù)中需要注意的是：(1)所有的胰尾囊性腫瘤都建議術(shù)中冷凍病理切片。取材時建議選擇腫瘤的典型部位，如伴有鈣化的、呈菜花狀的囊內(nèi)贅生物等。(2)對于胰尾殘端的處理，最好是能尋找到主胰管單獨結(jié)扎或縫扎，同時縫扎胰腺周圍的血管(在胰腺殘端的上下緣與胰腺長軸平行，上下各縫合一針)以減少胰腺的血供，可減少胰液的分泌，降低胰瘺的發(fā)生率；同時由于縫扎了血管，少量滲出的胰液也不會侵蝕血管造成出血的危險。殘端包埋的方法很多，如大網(wǎng)膜覆蓋、纖維蛋白膠封閉、閉合器閉合、超聲刀切割等[5]。我們建議傳統(tǒng)的魚口狀縫合方法，本組均按此法處理，術(shù)后無一例發(fā)生胰瘺。當(dāng)然，術(shù)后生長抑素的應(yīng)用可能也起到了一定作用。(3)近年來，因為認識到脾臟的抗感染、抗腫瘤、增強機體免疫力等功能，所以對于此類手術(shù)建議保脾的呼聲越來越高。我們認為，對于惡性病變，原則上無論腫瘤是否侵犯脾臟，均需要將脾臟一并切除。對于良性病變，在保證手術(shù)安全的前提下，盡量保留脾臟。保脾的手術(shù)方式一般包括兩種，即保留脾動靜脈的保留脾臟胰體尾切除術(shù)和不保留脾動靜脈的保留脾臟胰體尾切除術(shù)。對于前者，手術(shù)比較簡單，只要胰尾病變與脾周無嚴重粘連均能實施，而對于后者在切斷脾動靜脈時一定要注意胃短、胃網(wǎng)膜左、胃后血管的保護，如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)保留的脾臟血供不好，立即切除脾臟，避免脾梗死的發(fā)生。(4)本組3例患者是因胰腺假性囊腫行囊腫空腸內(nèi)引流術(shù)后，囊腫無縮小來就診，二次手術(shù)切除胰尾囊腫和部分空腸，術(shù)后病理診斷為假性囊腫。也有文獻報道行該種手術(shù)后病理診斷為胰腺囊腺癌的，原因是第一次手術(shù)對囊壁的取材有誤，導(dǎo)致了誤診[6]。

總之，胰尾囊性腫瘤是一類低度惡性的腫瘤，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)積極手術(shù)治療，多數(shù)患者可以獲得良好的預(yù)后和較長的術(shù)后生存時間。

[1] Geers J，Vara TM. Cystic pancreatic neoplasm: report of a case and review of the literature.Am Surg，1997,63: 958-961.

[2] Ahrendt SA，Komorowski RA，Demeure MJ，et al．Cystic pancreatic neuroendocrine tumors：is preoperative diagnosis possible? J Gastrointest Sung，2002，6：66-74．

[3] 朱梅，梁紅敏，程映.胰腺囊腺癌B超及CT影像.中華現(xiàn)代影像學(xué)雜志,2006,3:997-998.

[4] Curry CA，Eng J, Horton KM,et al.CT of primary cystic pancreatic neoplasm:can CT be used for patient triangle and treatment ? Am J Roentgenol，2000，175:99-103.

[5] Kuroki T，Tajima Y，Kanematsu T.Surgical management for the prevention of pancreatic fistula following distal pancreatectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg， 2005，12:283-285.

[6] 張德巍,李玉琢,劉金鋼.假性胰腺囊腫的外科治療.胰腺病學(xué),2007,7:122-123.

2009-06-22)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.03.018

200003 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院普通外科

顏榮林，Email:yanronglin@163.com