王東 趙平武 甘華田 黃小莉 彭蘭 馮琦

重癥急性胰腺炎治療方法的探索

王東 趙平武 甘華田 黃小莉 彭蘭 馮琦

隨著重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)治療經驗的不斷積累及對其病程演變認識的日臻完善，SAP的療效不斷提高。然而，目前SAP的病死率仍高達20%～25%[1]，在治療上還存在諸多分歧和不同觀點有待進一步解決。本文回顧性分析兩家醫(yī)院收治的362例SAP患者資料，探討SAP治療方法與療效的關系。

一、資料與方法

1．研究對象：收集綿陽市中心醫(yī)院消化疾病中心和四川大學華西醫(yī)院老年消化科1988年1月至2008年1月收治的臨床資料齊全的SAP 患者362例，其中男196例，女166例，年齡21～88歲，平均(51±16)歲 。全部病例的Ranson評分≥3分或APACHEⅡ評分≥8分。部分病例行CT檢查，Balthazar CTSI≥7分。診斷均符合中華醫(yī)學會制定的標準[2]。

2．治療方案：按治療方案不同分為兩個階段。第一階段為1988年1月至1993年12月，主要采用手術治療，共56例；第二階段為1994年1月至 2008年1月，以非手術治療為主，共306例。治療措施主要包括：禁食，胃腸減壓，應用制酸藥等使“胰腺休息”；生長抑素及其類似物抑制胰腺外分泌；柴勺承氣湯促進腸功能恢復；參麥注射液改善胰腺微循環(huán)障礙；給予能透過血-胰屏障的抗生素、抗休克、防治器官功能障礙等綜合治療。手術治療一般針對病程后期的感染和局部并發(fā)癥。早期手術治療僅限于暴發(fā)性胰腺炎、非手術治療不能控制的全身炎癥、腹膜后間隙炎癥范圍迅速擴大或形成腹腔室間膈綜合征的病例。同時采用腹腔灌洗、B超或CT引導下穿刺引流、小切口引流等作為早期外科干預的手段。

3．統計學分析：采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

二、結果

1．不同時期SAP的手術率：1988年1月至1993年12月間，手術率高達69.6%(39/56)，發(fā)病至手術時間<3 d、3～14 d、>14 d的手術率分別為35.7%(20/56)、25.0%(9/36)、37.0%(10/27)，以早期手術為主；1994年1月至2008年1月間手術率下降至20.9%(64/306)，<3 d、3～14 d、>14 d的手術率分別為1.6%(5/306)、3.0%(9/298)、18.1%(50/276),以后期手術為主。兩個階段手術率存在明顯差異(P<0.05)。

2．不同時期SAP的病死率：1988年1月至1993年12月間病死率高達35.7%(20/56)，發(fā)病至病死時間<3 d、3～14 d、>14 d的病死率分別為8.9%(5/56)、25.0%(8/51)、16.3%(7/43)；1994年1月至2008年1月間病死率下降至11.1%(34/306)，<3 d、3～14 d、>14 d的病死率分別為1.0%(3/306)、7.6%(23/303)、12.9%(8/280)。兩個階段病死率，無論早期及后期，均存在明顯差異(P<0.05)。

3．SAP的主要并發(fā)癥發(fā)生率：發(fā)病初期以血流動力學改變最為常見，3 d內以休克為主要并發(fā)癥多見，3～14 d主要表現為全身炎癥反應綜合征(SIRS)及多器官功能障礙(MODS)，尤以急性呼吸窘迫征(ARDS)最為常見，14 d后主要為感染。1988年1月至1993年12月間，<3 d、3～14 d、>14 d的并發(fā)癥發(fā)生率分別為28.6%(16/56)、39.2%(20/51)、30.2%(713/43)；1994年1月至2008年1月間分別為4.9%(15/306)、19.1%(58/303)、9.3%(26/280)。后一階段不同病期的并發(fā)癥發(fā)生率均較前一階段顯著下降(P<0.05)。

討論近一個世紀以來，SAP的治療經歷了手術、非手術、早期手術、手術和非手術治療并重、“個體治療方案”的發(fā)展過程，目前處于手術和非手術兩種治療齊頭并進的階段。從SAP的自然病程來看，降低病死率的關鍵是減少并發(fā)癥的發(fā)生及防治多器官功能衰竭[3]。SAP早期由于炎癥導致大量滲出，血流動力學改變明顯，休克是最常見的并發(fā)癥。隨著疾病的發(fā)展，胰腺壞死導致SIRS，累及肺、腎、肝、腸等重要器官，引發(fā)多器官功能不全。2周后，腸道細菌易位及胰周感染達到高峰，感染成為SAP后期主要的并發(fā)癥。20世紀80年代末以前，由于對SAP疾病進程認識的局限性，多數學者主張早期手術，且手術范圍不斷擴大，以期達到清除壞死胰腺組織的目的。但在早期病變處于進展狀況的情況下，手術可能加重循環(huán)的不穩(wěn)定，誘發(fā)休克及MODS的發(fā)生[4]，并增加非腸源性感染的概率，這些對SAP的預后極為不利。本研究表明，以手術為主的SAP患者并發(fā)癥發(fā)生率及病程各期的病死率均較高。隨著對SAP病理生理及發(fā)病機制的進一步研究，認識到SAP治療的關鍵是在疾病早期防治休克和重要器官功能障礙及預防后期感染的發(fā)生。伴隨對器官功能監(jiān)控水平的提高，生長抑素、高效抗生素及中醫(yī)治療的應用，采用以非手術治療為主的綜合治療措施，可使大多數SAP患者安全度過急性反應期，從而改善SAP的預后。本研究中，后一階段SAP患者并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率均顯著下降。

越來越多的學者主張對SAP采取非手術治療，但部分患者仍有手術指征。目前公認的手術指征是[5-7]：(1)腹腔室間膈綜合征(ACS)；(2)膽源性胰腺炎并發(fā)膽道梗阻；(3)B超、CT發(fā)現胰腺壞死，膿腫形成；(4)胰腺膿腫突破形成彌漫性腹膜炎；(5)有壓迫癥狀的假性囊腫；(6)發(fā)病后72 h內出現多器官功能衰竭的暴發(fā)性胰腺炎(FAP)。對于膽源性胰腺炎，有條件的醫(yī)院可行ERCP或經內鏡乳頭括約肌切開(EST)治療，內鏡治療已經被推薦為膽源性SAP的重要治療方法[8]。

總之，無論采用手術治療還是非手術治療，SAP療效的提高有賴于綜合治療措施的良好實施，以及兩種治療方式的合理選擇和有機銜接。

[1] 毛思強,湯耀卿,張圣道.進一步改善重癥急性胰腺炎預后的探討.中國實用外科雜志,2003,23：50-52.

[2] 中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治指南.中華外科雜志,2007,45：727.

[3] Gotzinger P,Sautner T,Kriwaned S,et al. surgical treatment for severe acute pancreatitis: extent and surgical control of necrosis determine outcome.World J surg,2002,26:474-478.

[4] Duan ML, Zhang SW,Wang BE. Mechanism of acute pancreatitis complicated with MODS.Chin J Emerg Med,2005,14:222-224.

[5] 嚴律南,劉續(xù)寶.重癥胰腺炎手術并發(fā)癥的防治.中華肝膽外科雜志,2004,10:8-510.

[6] 張圣道,雷若慶.指南后時代重癥急性胰腺炎外科治療的一些關鍵問題.中國普外基礎與臨床雜志,2007,14:381-382.

[7] 耿小平.重癥急性胰腺炎手術指征與時機探討.肝膽外科雜志,2007,15:3-6.

[8] Working party of the British Society of Gastroenterology; Association of Surgeons of Great Britain and Ireland. Association of Upper GI Surgeons of Great Britain and Ireland Uk. Guidelines for the management of acute pancreatitis.Gut,2005,54(suppl 3): iii1-9.

2009-07-01)

(本文編輯：呂芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.03.020

621000 四川綿陽，綿陽市中心醫(yī)院消化疾病中心(王東、趙平武、彭蘭、馮琦)；四川大學華西醫(yī)院老年消化科(甘華田、黃小莉)

彭蘭，Email:MYPL@ 163.com