馬 欽

右下腹腫塊的診斷與鑒別診斷是臨床醫(yī)生常面臨的問題，特別對于基層單位，要在有限的條件下提高診斷率，避免誤診誤治尤顯重要。現(xiàn)將我院1998年1月至2008年12月收治的以右下腹腫塊為主要臨床表現(xiàn)的26例臨床資料分析報告如下。

1 臨床資料

全組26例患者中男17例，女9例。年齡45～69歲，中位年齡58歲。發(fā)病至就診時間為1～10天。臨床表現(xiàn)為腹痛26例，黏液血便1例，伴有發(fā)熱17例，腹瀉11例，惡心嘔吐20例，便秘12例。入院時體查，右下腹固定壓痛26例，右下腹反跳痛、局部肌緊張21例，26例右下腹均觸及包塊。血常規(guī)檢查示白細胞增多19例；B超探及包塊26例，腫塊大小約3 cm×2 cm～4 cm×8 cm；腸鏡檢查1例，見回盲部不規(guī)則腫塊約3.5 cm×3.0 cm，腫塊表面呈菜花狀，質地脆，易出血；腹部CT檢查2例，結果為右下腹回盲部見軟組織塊影，周圍見少許滲出，闌尾顯示不清，腹腔少量積液，考慮闌尾炎伴周圍膿腫。術前診斷急性闌尾炎伴局限性腹膜炎25例，回盲部癌1例。

26例均行手術治療，其中急診手術25例，擇期手術1例。術中見闌尾化膿伴周圍膿腫11例，3例行闌尾切除術，8例行闌尾切除術加乳膠管腹腔引流術；闌尾壞疽伴周圍膿腫4例，3例行闌尾切除術加乳膠管腹腔引流術，1例因組織粘連水腫較重，解剖不清而行單純引流術，術后并發(fā)切口感染，經引流換藥后愈合；急性闌尾炎并存右結腸癌11例，分別為回盲部癌1例，盲腸癌6例，升結腸癌4例，術中經快速冰凍切片確診，10例行右半結腸切除，1例行結腸癌根治性Ⅰ期切除術。

術后病理檢查結果：急性化膿性闌尾炎11例，壞疽性闌尾炎4例，結腸腺癌9例，黏液癌、未分化癌各1例。25例患者住院10～12天痊愈出院，1例切口感染，經換藥后愈合。無吻合口漏和腹腔膿腫等并發(fā)癥。

2 討論

右下腹腫塊為臨床常見疾病，表現(xiàn)各異，病因繁多，有許多相似的癥狀及體征，在一定時間內難以判斷其性質，有些甚至只能以腫塊待查進行手術探查，漏診誤診時有發(fā)生。臨床上以急性闌尾炎伴周圍膿腫為主要表現(xiàn)就診，手術病理證實為右結腸癌與急性闌尾炎同時并存的病例并不少見。本組26例中，術前正確診斷15例，漏診11例，其中術前診斷右結腸癌術中合并闌尾炎1例，術前診斷急性闌尾炎術中并存右結腸癌10例。

2.1 急性闌尾炎并存右結腸癌的治療和誤診原因分析 手術切除是急性闌尾炎并存右結腸癌的主要治療方法[2]。即使在無腸道準備的情況下，也應爭取做Ⅰ期手術切除[3]。如腫塊的炎性病變和癌腫難以區(qū)別，術中須行快速冰凍切片檢查，根據(jù)結果再作相應處理[4]。對已確診為右結腸癌者爭取急診做根治性Ⅰ期切除術[5]。由于右結腸癌的早期癥狀較為隱匿，常甚似急性闌尾炎伴周圍膿腫。其機制：(1)回盲部癌腫直接壓迫或浸潤闌尾根部引起狹窄或梗阻；(2)右結腸癌的存在使胃腸道功能紊亂，闌尾肌肉、血管反射性痙攣，導致闌尾組織破壞性改變。(3)回盲部癌可造成腸腔壓力升高，闌尾引流不暢；(4)腫瘤組織壞死繼發(fā)感染，炎癥向周圍擴散累及闌尾；(5)癌腫生長可導致闌尾淋巴或血循環(huán)受阻；(6)癌腫致腸腔排空不暢，引起腸內菌群失調，條件致病菌迅速繁殖導致闌尾炎癥。為了減少誤診，須注意：(1)應詳細詢問病史，不要忽視排便習慣的改變和黏液血便，腹部脹氣、隱痛，原因不明的貧血和體重減輕等癥狀。(2)認真細致地進行體格檢查，對腫塊的大小、范圍、界限、質地、活動度等都要詳細檢查；重視B超、X線鋇餐、CT、腸鏡、血常規(guī)、血生化等輔助檢查；然后綜合分析判斷。(3)對年齡在45歲以上患急性闌尾炎伴不全性腸梗阻或合并局限性腹膜炎者，應考慮結腸癌的可能。(4)45歲以上患者術前應注意切口的選擇，原則上選擇術野暴露充分的切口，避免因切口選擇不當而限制對回盲部和結腸的探查。由于急性闌尾炎與右結腸癌可以并存，癥狀容易混淆不清，故術中應認真檢查回盲部和結腸。(5)對急性闌尾炎并存右結腸癌要有充分的認識和了解，并注意腫瘤的年青化趨勢。

2.2 闌尾周圍膿腫的治療 闌尾周圍膿腫傳統(tǒng)的治療方法是非手術治療，但保守治療所需時間長，且不能避免因膿腫自行破裂并發(fā)彌漫性腹膜炎或腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。國內劉金剛等[1]總結分析了508例闌尾周圍膿腫，認為早期行闌尾切除術的療效優(yōu)于傳統(tǒng)的保守治療。我們對發(fā)病在10天內的闌尾炎伴周圍膿腫行急診手術治療，取得滿意效果。手術切口宜選擇經腹直肌切口，能夠充分暴露術野，直視下分離，避免損傷腸管、血管。對闌尾根部穿孔或盲腸漿膜層水腫較重者，我們采用7號絲線作根部結扎，結扎時松緊適度，以免切割組織，并用臨近的系膜、皺壁等組織覆蓋闌尾根部，再用大網膜覆蓋此處，將闌尾殘端盡量移至側腹壁，便于炎癥的局限，利于引流，以減少腸瘺的發(fā)生。對處理闌尾殘端不滿意者常規(guī)留置腹腔引流管，同時切除炎癥較重的網膜組織，清除壞死物、糞石等。用甲硝唑液和生理鹽水反復沖洗腹腔并吸盡，以減少術后腹腔感染及腸粘連機會。切口再用甲硝唑液和生理鹽水逐層沖洗。術后全身使用足量有效的抗生素治療。本組術后無腹腔感染病例，切口Ⅰ期愈合率為96%。

[1] 劉金鋼，林立杰，余云，等. 闌尾膿腫508例診治分析[J].中國實用外科雜志，1994,14(5):291-293.