夏紅香， 徐菁莉， 趙 云

原發(fā)性氣管腫瘤臨床較少見，約占呼吸道腫瘤的1%[1]。手術(shù)仍是氣管腫瘤的主要治療方法。此類手術(shù)麻醉管理復(fù)雜，手術(shù)難度較大，術(shù)后并發(fā)癥的高發(fā)率對護(hù)理提出了更高的要求，尤其是圍手術(shù)期嚴(yán)格的呼吸道管理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。我科自1999至2006年收治了20例氣管腫瘤患者，現(xiàn)將圍術(shù)期呼吸道的護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

20例患者中，男性 14例，女性 6例，年齡8～70歲。腫瘤位于氣管中上段2例，氣管下段18例，其中6例侵犯氣管隆凸。臨床表現(xiàn)為咳嗽14例，呼吸困難12例(其中急性呼吸衰竭2例)，痰血或咯血4例，發(fā)熱4例，聲嘶2例，喘鳴8例。由于臨床表現(xiàn)不典型，8例曾被誤診為“哮喘”或“肺炎”，治療14～30天不等。

全組20例均行手術(shù)治療。2例氣管中上段腫瘤患者，1例經(jīng)頸部領(lǐng)狀橫切口，1例采用頸橫切口附加胸骨正中劈開T型切口；18例氣管下段腫瘤患者均采用經(jīng)右胸后外側(cè)切口切除腫瘤。施行氣管袖狀切除端-端吻合術(shù)13例；氣管開窗，腫瘤刮除術(shù)1例；氣管隆凸切除重建術(shù)6例。共7例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中1例隆凸成形術(shù)后因吻合口瘺并發(fā)膿胸、乳糜胸，于術(shù)后2周死于呼吸衰竭；術(shù)后吻合口狹窄1例，經(jīng)金屬氣管鏡下肉芽腫刮除和放置金屬支架而改善；喉返神經(jīng)損傷致聲嘶1例，術(shù)后并發(fā)肺炎4例；經(jīng)治療均痊愈出院，住院時間21～30天。

2 圍手術(shù)期呼吸道的護(hù)理措施

2.1 術(shù)前呼吸道護(hù)理

2.1.1 密切觀察呼吸變化 患者術(shù)前氣管因腫瘤不同程度地阻塞造成氣體交換受阻，V/Q(通氣/血流)比值下降，從而引起包括心臟在內(nèi)的全身重要器官的缺氧，降低機(jī)體對手術(shù)的應(yīng)激能力。還可能因腫瘤增長過快或出血壞死等造成窒息和嚴(yán)重呼吸道感染。所以，術(shù)前要密切觀察患者呼吸的頻率、深度，監(jiān)測SpO2變化，必要時作血?dú)夥治觥?/p>

2.1.2 預(yù)防肺部感染 氣管腫瘤患者易發(fā)生呼吸道感染，要采取預(yù)防措施。術(shù)前絕對戒煙，加強(qiáng)宣教，向患者解釋吸煙對術(shù)后康復(fù)的影響，經(jīng)解釋本組患者入院后均能做到戒煙；術(shù)前3天給予氣道霧化吸入，等滲鹽水10 mL+地塞米松2.5 mg+沐舒坦15 mg，每天3次；對已感染者積極抗感染治療并留取痰標(biāo)本作培養(yǎng)，應(yīng)用敏感抗生素治療；加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，如爬樓梯、吹氣球等。鼓勵患者加強(qiáng)營養(yǎng)，多食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，提高機(jī)體免疫力。

2.1.3 頸部體位鍛煉 由于術(shù)后需要頸屈位固定，術(shù)前訓(xùn)練患者在頭頸前屈位的情況下練習(xí)有效的咳嗽排痰，提前適應(yīng)。方法是頭部下方墊枕逐步增高，時間漸延長，使患者逐步適應(yīng)在此種體位下咳嗽、排痰、飲水、進(jìn)食。同時練習(xí)深呼吸及腹式呼吸。

2.2 術(shù)后呼吸道管理

手術(shù)后患者氣管連續(xù)性被破壞，纖毛的運(yùn)動節(jié)律改變；游離氣管的迷走神經(jīng)部分切斷，氣管、支氣管張力降低，小氣道萎陷；術(shù)中插管操作致氣道黏膜水腫；術(shù)中不可避免有少許滲出、出血流入肺內(nèi)；切口疼痛致咳嗽無力；行頸前屈位固定后患者咳痰更為困難等，這些都導(dǎo)致呼吸道分泌物增加而排出不暢，因此，保持呼吸道通暢是術(shù)后防止并發(fā)癥的重中之重[2]。

2.2.1 氣管插管護(hù)理 嚴(yán)格掌握患者氣管插管的拔管指征，避免再次插管而加重對呼吸道的刺激和損傷。尤其對術(shù)前存在阻塞性肺炎、痰量多、吻合口張力大的患者，術(shù)畢宜帶管回ICU。必要時繼續(xù)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，適當(dāng)延長拔管時間，以利于及時吸凈氣道內(nèi)血性液體及分泌物。拔管時應(yīng)由1名助手扶住患者的頭部，避免其頭頸部過分活動，造成氣管吻合口崩裂。

2.2.2 體位護(hù)理 術(shù)后為了減輕吻合口張力，防止患者頸后仰和頭頸擺動時造成吻合口牽拉，術(shù)后宜取頸前屈位并用護(hù)頸枕置于頸部，使頭頸前屈位呈15°～30°，用縫線在下頜與前胸部作皮膚固定，縫線處保持清潔干燥，每日碘伏棉簽消毒數(shù)次。由于體位不適，患者會出現(xiàn)煩躁情緒，應(yīng)做好患者的心理支持，講述此體位對疾病恢復(fù)的重要性，使患者積極配合治療和護(hù)理。

2.2.3 霧化吸入 術(shù)后第1天，患者拔除氣管插管且呼吸平穩(wěn)后常規(guī)給予霧化吸入，3次/天，每次15～20 min，以利于濕化氣道、稀釋痰液，促進(jìn)痰液的排出。霧化液為沐舒坦15 mg、地塞米松2.5 mg加入等滲鹽水20 mL中。同時給予沐舒坦60 mg+等滲鹽水100 mL靜脈滴注，2次/天。近幾年研究結(jié)果表明，沐舒坦不但具有促進(jìn)黏液排除及溶解分泌物的作用，同時大劑量使用沐舒坦還具有肺保護(hù)作用[3]。本組2例有支氣管哮喘史的患者，在霧化吸入前還給予喘康定2噴，并將吸入時間減少為10～15 s，以免誘發(fā)支氣管哮喘。

2.2.4 咳痰護(hù)理 由于術(shù)后體位的特殊，增加了咳嗽排痰的難度，要指導(dǎo)患者行有效咳嗽，我們囑患者先深呼吸4～5次，然后用一手扶住患者頭部，另一手掌呈空心狀由下向上，由外向內(nèi)拍背。對痰多無力咳嗽者使用支氣管鏡吸痰，清除氣道分泌物，同時檢查吻合口情況。本組4例患者痰多，咳嗽無力，SpO288%～92%，聽診肺部痰鳴音明顯，床邊攝片示肺不張、肺炎，行支氣管鏡吸痰，并予等滲鹽水5～15 mL多次沖洗，反復(fù)吸引，吸出大量膿痰。3例經(jīng)過2～4次支氣管鏡吸痰后SpO2上升至95%。1例SpO2仍為85%～88%，患者煩躁，呼吸急促，動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果提示呼吸衰竭，及時給予氣管切開并應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。在為使用呼吸機(jī)患者吸痰時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔，先將吸痰管插到所需深度，再啟動吸引器，邊抽邊吸，禁忌動作粗暴，以免引起吻合口瘺及內(nèi)出血的發(fā)生。

2.2.5 預(yù)防誤吸 氣管成形術(shù)后，氣管的生理長度縮短，解剖位置改變，吻合口張力較大，患者必須采取被動的頭頸前屈體位15°～30°，患者進(jìn)食時易發(fā)生誤吸，引起嗆咳導(dǎo)致吻合口破裂和吸入性肺炎。為此，術(shù)后1周內(nèi)均少量進(jìn)食，并矚患者細(xì)嚼慢咽。對體質(zhì)差的患者，置入十二指腸營養(yǎng)管，鼻飼能全力，以保證機(jī)體營養(yǎng)的供應(yīng)，促進(jìn)傷口的愈合。鼻飼速度控制在30～80 mL/h，并用加熱器加熱，預(yù)防腹瀉的發(fā)生。本組無1例患者發(fā)生誤吸。

3 討論

氣管腫瘤術(shù)后有效的護(hù)理是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)后通常將下頜與前胸皮膚縫合，防止患者頭部后仰所致吻合口崩裂?；颊咴陬i前屈位下呼吸道的管理非常重要，在該體位下往往咳痰乏力，無法有效咳出痰液。通過以上護(hù)理，患者能行有效的深呼吸、咳嗽排痰，保持呼吸道通暢，對預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，保證手術(shù)成功起重要作用。

[1] 蔣峰，許林，胡振東，等.32例氣管腫瘤的外科治療[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2008,13(2):123-125.

[2] 朱以芳，楊恩德，韋亞娟，等.氣管腫瘤14例的圍手術(shù)期護(hù)理[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2005，26(21)：2013.

[3] 劉君,崔飛,何建行,等.大劑量沐舒坦在微創(chuàng)胸外科術(shù)后的臨床應(yīng)用效果[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2006,22(16):1930-1931.