沈建永，管劍根

肛門直腸周圍膿腫采用單純切開排膿引流術(shù)治療，常造成術(shù)后復(fù)發(fā)或肛瘺形成。近8年來，我們采用一期根治術(shù)治療各種類型的肛門直腸周圍膿腫128例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組共128例中，男91例，女37例；年齡3～71歲，平均35歲。病程2～11 d，平均5 d。根據(jù)術(shù)前直腸指診、術(shù)前直腸腔內(nèi)B超、MRI檢查，及術(shù)中探查情況。肛提肌下膿腫107例，其中包括肛周皮下膿腫37例，低位內(nèi)外括約肌間膿腫21例，坐骨直腸間隙膿腫27例(單側(cè)18例，蹄鐵型9例)，肛門后間隙膿腫22例；肛提肌上方膿腫21例，其中包括直腸黏膜下膿腫4例，高位肌間膿腫6例，骨盆直腸間隙膿腫6例，直腸后隙膿腫5例。臨床表現(xiàn)為肛周劇烈張力性疼痛，肛門墜脹，嚴(yán)重者伴有畏寒發(fā)熱白細(xì)胞升高等全身癥狀，檢查見肛周紅腫、壓痛，以及波動(dòng)感。

2 治療方法

骶麻或硬膜外麻醉，小兒患者予氯胺酮麻醉。側(cè)臥位，于膿腫波動(dòng)最明顯處作放射狀切口，深達(dá)膿腔，用食指探查膿腔，分離膿腔內(nèi)纖維隔。膿液排盡后，在左手食指的引導(dǎo)下，用探條仔細(xì)尋找感染的內(nèi)口。若未找到明顯內(nèi)口，可在膿腔最薄弱處穿出。如內(nèi)口位置低，作一次性切開。擴(kuò)大創(chuàng)面，清除壞死及腐爛組織，修剪切口成“V”形敞開，保證引流通暢。膿腫范圍較大者如蹄鐵型膿腫，應(yīng)作放射狀多切口引流術(shù)，使膿腔充分引流，但保留的皮橋要足夠?qū)挕Ｗ詈笥秒p氧水、生理鹽水沖洗。將膿液送細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏，清除的壞死組織送病理檢查。

3 結(jié)果

128例全部一期愈合，住院3～14 d，平均6 d。術(shù)后21～60 d傷口愈合，平均38 d。隨訪3個(gè)月～2年，均未見復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生，肛門功能正常。

4 討論

正確尋找處理內(nèi)口是肛門直腸周圍膿腫手術(shù)成敗的關(guān)鍵，通常根據(jù)索羅門定律，并聯(lián)合應(yīng)用下列幾種方法：⑴麻醉成功擴(kuò)肛后,壓迫膿腫時(shí)可見紅腫的肛隱窩處有膿液流出,即可確定為內(nèi)口所在。⑵直腸指檢時(shí)一般可在發(fā)炎肛隱窩處觸及凹陷性硬結(jié)節(jié)，往往便是內(nèi)口所在。⑶沿膿腔置入探條，在左手食指引導(dǎo)下，一般在觸及膿腔最薄弱處肛隱窩多為內(nèi)口所在。⑷高位復(fù)雜性肛周膿腫，內(nèi)口往往位于相應(yīng)肛隱窩處。⑸可結(jié)合術(shù)前或術(shù)中肛門直腸腔內(nèi)B超協(xié)助明確內(nèi)口所在?？傊瑢ふ覂?nèi)口要細(xì)致準(zhǔn)確，探查應(yīng)遵循順其自然的原則，避免盲目粗暴，造成假性瘺道及假內(nèi)口，而導(dǎo)致術(shù)后膿腫復(fù)發(fā)或肛瘺形成。為了徹底清除原發(fā)病灶，將內(nèi)口切除，并作1 cm×1 cm左右范圍的擴(kuò)創(chuàng)[1]，清除病變的肛腺，使之成為一新鮮創(chuàng)面。部分找不到內(nèi)口的病例或考慮非瘺管性膿腫的病例，根據(jù)索羅門定律,切除相應(yīng)的肛隱窩，以除病因。

肛門直腸周圍膿腫主要由肛腺感染、肛門直腸損傷及某些全身疾病，如糖尿病、貧血、結(jié)核等原因引起，也可與性激素、免疫學(xué)因素等有關(guān)。肛周膿腫發(fā)病時(shí)間越長(zhǎng)，病情越重越復(fù)雜，一旦確診，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，不可拘于有無波動(dòng)感，應(yīng)參考疼痛的程度（張力性加?。┖桶l(fā)病時(shí)日（一般最遲4～5 d即已成熟）決定治療方案。忌用抗生素非手術(shù)治療，否則非但不能根治，還易致局部硬結(jié)長(zhǎng)久難以消散。

需要強(qiáng)調(diào)的是，肛周膿腫除了積極手術(shù)外，同時(shí)要治療全身性疾病，如控制血糖、糾正貧血等，全身聯(lián)合應(yīng)用敏感有效抗生素。局部加強(qiáng)換藥，深部及蹄鐵型膿腫2～3周內(nèi)每天換藥，保持引流通暢，防止假性愈合。如手術(shù)后肛周仍有張力性疼痛，體溫及白細(xì)胞未見下降，要考慮手術(shù)不徹底，一定要及早進(jìn)一步檢查，盡快作相應(yīng)處理。

[1]闞衛(wèi)兵，姜春英，管仲安，等.內(nèi)口切除、對(duì)口引流、頂端曠置術(shù)治療高位肛瘺[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2002,8（1）：31.