韓艷霞 王宙政 葉 俏 胡蓓莉 浙江省嘉興市第二醫(yī)院血液科 嘉興314000

粒細胞肉瘤或綠色瘤(granulo cytic sarcoma，GS)是由粒系來源的幼稚前體細胞組成的髓外局灶性實體腫瘤，為白血病的一種特殊類型。根據(jù)其病理變化，可分為:①綠色瘤:瘤切面呈綠色，與腫瘤細胞內(nèi)的過氧化物酶的存在有關(guān)，綠色暴露于空氣中1～2 小時后很快消失，再用過氧化氫或亞硫酸鈉處理后可暫時復原［1］;②粒細胞瘤。同樣是由原始幼稚粒系細胞瘤樣增生形成的局灶性腫塊，但瘤塊不呈綠色;③綠色瘤性白血病。是指瘤性粒細胞增殖，彌漫性累及組織、器官或體液可呈綠色，但不形成局灶性瘤塊者。綠色瘤與粒細胞瘤兩者在本質(zhì)上無差別［2］。在WHO 髓系腫瘤分類(2001)中把它作為不另作分類AML的一個亞型［3］。

1 病例資料

病例1 患者男性，73歲。因“上腹不適、隱痛2月”于2007年5月入院。查體:神志清，呼吸平穩(wěn)，無貧血貌，全身皮膚無瘀點、瘀斑，雙側(cè)頸部可觸及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，最大一顆花生米大小，質(zhì)地韌，光滑無粘連，無壓痛;心率80 次/min，律齊，雙肺呼吸音清，無干濕羅音，腹軟，上腹正中壓痛，無反跳痛及肌緊張，未及包塊，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。B 超顯示:雙頸均可見數(shù)個低回聲橢圓形團塊，邊界清，較大一個約17mm×6mm。電子胃鏡檢查示:胃竇部瘤樣增生，病理示:黏膜內(nèi)異型細胞浸潤。行頸部淋巴結(jié)活檢病理示:惡性腫瘤，惡性淋巴瘤?后兩份病理切片送上海復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院會診，均提示“符合粒細胞肉瘤”。瘤細胞免疫組化示MPO(++)，CD 117(++)，CD 43(++)，LCA(+)，LySO(+)，CD 68(++)，CD 99(-/+)，CD 34(-/+)，L 26(-)，CD 3(-)，HCHL-1(-)，TdT(-)?；颊哐Ｒ?guī)正常，骨髓涂片及活檢、染色體均無異常。予以米托蒽醌(5mg/m2，第1～3天)聯(lián)合阿糖胞苷(100mg/m2，第1～5天)化療2 次，頸部腫大淋巴結(jié)消失，上腹不適癥狀消失。此后以DA 方案為主定期化療，患者一般情況良好，多次復查胃鏡均示原胃內(nèi)腫塊消失。確診并治療7個月后患者又出現(xiàn)上腹隱痛不適，當時復查胃鏡未見明顯異常，給予解痙、護胃等治療效果不顯，化療不能緩解腹痛。第9個月患者右頸部淋巴結(jié)又有腫大，約4cm×3cm 大小，質(zhì)地硬，不活動，光滑，無壓痛。同時心肺功能明顯下降，輕度活動即有胸悶心悸，呼吸頻率及心率超出正常范圍。血常規(guī)檢查及復查骨髓正常。繼續(xù)給予以DA 為主的化療，化療期間腫大淋巴結(jié)迅速縮小，但約半個月再次增大。此后定期化療中，化療劑量因患者心肺及骨髓耐受能力下降而略有減少。后患者出現(xiàn)腹脹，皮膚鞏膜黃染，尿色加深，血膽紅素以結(jié)合膽紅素為主(TBIL 461.4μmol/L，DBIL 271.5 μmol/L，IBIL 189.9 μmol/L，AIT、AST正常)。全腹部增強CT 提示:胃粒細胞肉瘤伴肝門區(qū)、胰頭周圍、腹腔干主動脈周圍淋巴結(jié)腫大，肝內(nèi)外膽管及胰腺管擴張，腹水。考慮GS 伴腹腔轉(zhuǎn)移。因患者一般情況極差，心肺功能不全，無法耐受標準劑量化療藥物毒副反應(yīng)，故給予米托蒽醌(4mg，第1、4、6天)聯(lián)合阿糖胞苷(50mg，第1～10天)、足葉乙甙(100mg，第1天;50mg，第3、5天)化療。化療期間患者多臟器功能衰竭，最終于患病第11個月時死亡。

病例2 患者女性，58歲。因“左頜下腫塊2個月”于2005年5月入院。查體:神志清，呼吸平穩(wěn)，無貧血貌，全身皮膚無瘀點、瘀斑，左頜下可及多枚腫塊，最大在2cm ×2cm 左右，粘連，質(zhì)硬，活動差，無壓痛;心肺腹無殊。B 超示:左頜下可及數(shù)個低回聲團塊，部分融合。行左頜下淋巴結(jié)活檢，病理示:粒細胞肉瘤;瘤細胞免疫組化示LCA(+)，CD 20(-)，CD 3(-)，MPO(++)，CD 99(+)，CD 43(++)，CD 68(+)，LYS(+)，PGMI(-)，CD 12(-)，CD 117(+)，CD 15(+-)，Ki 67(+)?；颊哐Ｒ?guī)及骨髓涂片、骨髓活檢、骨髓染色體均正常。診斷明確后給予DA 方案為主的化療4 次，頜下腫塊消失，后患者自行終止化療，定期復查B 超、血常規(guī)等指標均無異常，日常生活正常。2009年4月患者左頜下再次出現(xiàn)腫塊，查體:神志清，呼吸平穩(wěn)，皮膚黏膜蒼白，全身皮膚少量瘀點，左頜下可及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)，蠶豆大小，質(zhì)地韌，部分粘連活動欠佳，無壓痛;心率92 次/min，律齊，雙肺呼吸音清，無干濕羅音，腹軟，無壓痛，無反跳痛及肌緊張，未及包塊，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。查血常規(guī):白細胞4.36 ×109/L，血紅蛋白53g/L，血小板26 ×109/L;骨髓涂片示:原始粒細胞61%;考慮患者粒細胞肉瘤發(fā)展成白血病，給予米托蒽醌(5mg/m2，第1～3天)聯(lián)合阿糖胞苷(100mg/m2，第1～5天)化療1次，血常規(guī)即恢復正常，復查骨髓涂片原始粒細胞1%。后患者定期化療，目前患者正處第三次化療中，一般情況良好。

2 討論

2.1 GS的臨床特點 GS 發(fā)病率很低，近年來多為零星個案報道。國外統(tǒng)計其發(fā)病率約占粒細胞白血病的3.1%，國內(nèi)協(xié)和醫(yī)科大學報告的GS 發(fā)病率為3.52%(14/430)［4］。該病發(fā)病年齡分布廣，以兒童及青年人群為主，平均發(fā)病年齡為36歲(6個月～89歲)，非洲兒童發(fā)病率高［5］。該病可發(fā)生于身體的任何部位，最常累及的為骨質(zhì)、軟組織、淋巴結(jié)和皮膚，女性生殖系統(tǒng)、胃腸道、胸腔內(nèi)臟器、中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)、肝、脾等部位均可累及。臨床癥狀與腫瘤生長部位有關(guān)，部分患者有腫瘤生長部位疼痛感;當它發(fā)生于敏感部位如硬膜外腔或周圍神經(jīng)時，患者會出現(xiàn)截癱或定位體征;發(fā)生于顱內(nèi)眶內(nèi)壁骨膜下者常侵入眼眶使眼球突出，侵入顱內(nèi)可壓迫顱神經(jīng)。GS 有三種臨床情況:①見于診斷AML 同時又骨髓外受累或是髓外復發(fā);②見于未診斷白血病，僅發(fā)現(xiàn)孤立病灶，在診斷GS 時骨髓組織學正常。之前或同時無骨髓白血病的GS 患者常常發(fā)展至急性白血病，一般在診斷GS 10個月內(nèi)發(fā)展為AML，但有報道少見病例在隨訪16年以上未發(fā)展為白血病，本文中病例2 為47個月后發(fā)展為AML。③可見于慢性粒細胞性白血病或其他克隆骨髓疾患包括骨髓增生異常綜合征、真性紅細胞增多癥和伴不明原因髓外造血的骨髓纖維化。出現(xiàn)GS 一般是慢性骨髓疾患進展至急性白血病的預兆，急變時間間隔各不相同［6］。

2.2 GS的診斷要點 該病外周血象可正常，或有貧血、白細胞減少或增多、血小板減少等，骨髓可正常，也可同相應(yīng)類型的白血病。診斷需依靠腫瘤組織病理，而腫瘤的分化程度可有不同。分化差的GS，單憑形態(tài)學觀察往往易與淋巴瘤、未分化癌、小圓細胞腫瘤(見于兒童的特殊腫瘤，如神經(jīng)母細胞瘤、Ewing 肉瘤等)疾病相混淆，特別是缺乏白血病病史、瘤塊無綠色外觀的病例，誤診率高達75%。在常規(guī)石蠟切片中，如果有大量嗜酸粒細胞、不成熟的單核細胞及胞漿內(nèi)嗜酸顆粒出現(xiàn)，可以提示GS的診斷［7］。進行特殊的免疫組化可大大提高診斷的準確性，選擇一組單克隆抗體(如CD45、CD43、CD20、CD30、CD34、MPO、CD68/溶菌酶、CD15、氯酯酸酯酶)進行免疫組化染色可使96% GS 得到確診［5］。其中MPO 是診斷GS 最敏感和特異的抗體，但不同類型的GS 或因個體差異，MPO的陽性率有所不同［8］。溶菌酶及相關(guān)抗原CD68 是髓細胞原始溶酶體顆粒的重要組分，是髓細胞最敏感的標志物，尤其在分化不成熟髓細胞表達而不交叉表達于淋巴系細胞，對GS 與淋巴瘤的鑒別診斷有重要意義［7］。CD43 識別sialophorin 蛋白，后者廣泛存在于正常髓細胞系和T 淋巴細胞，以及少數(shù)原始B 淋巴細胞，在GS的表達不僅CD43 陽性率高(幾乎100%)，陽性強度和陽性數(shù)也大［9］。此外，染色體異常核型的AML 中GS的發(fā)病率明顯增高［10］。本組2例患者染色體均正常。因GS 發(fā)病率低，大多數(shù)為散在報道，故染色體與GS的關(guān)系還有待進一步的研究。

2.3 治療目前認為，GS的治療為手術(shù)切除或放療+聯(lián)合化療+骨髓移植。2000～3000c GY的局部外照射有效，但不能阻止其發(fā)展成白血病。手術(shù)適合于合并椎管壓迫及腸梗阻病例。GS 是一種全身性疾病，即使認為手術(shù)切除或放療能夠治愈，亦應(yīng)該進行全身化療，多采用與AML 相同的聯(lián)合化療方案。有文獻報道，一組(7例)GS 中，1例外科手術(shù)切除局部腫塊，1例局部放療，均有復發(fā)，而5例化療均有較好療效。另有報道，接受局部治療患者中位生存期為14個月，進展為白血病者中位時間為7個月;而化療病例約30%進展為白血病;GS 確診至白血病發(fā)生的中位時間約36個月［6］。本組病例1 化療后生存期短，與患者老年、化療藥物耐受性差以及疾病進展快有關(guān)。骨髓移植的療效在國外文獻中較為肯定［4］，國內(nèi)有報道1例原發(fā)性GS 患者經(jīng)手術(shù)切除腫瘤并聯(lián)合化療后，行自體外周血干細胞移植，無病生存逾17個月［8］。因干細胞移植在GS治療中病例少，臨床療效仍有待進一步研究。隨著化療的不斷進步及綜合治療的加強，使該病緩解率及長期生存率有了明顯提高，但其預后較差，世界性收集的資料顯示90例孤立粒細胞肉瘤患者中約66%在患病9個月后發(fā)展為AML［11］。

［1］Rosai J.Ackerman'urgical pathology［J］.d.Louis:Moshy，1996，1824-1828.

［2］湯釗猷.少見和特殊類型白血病現(xiàn)代腫瘤學［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1992.736.

［3］盧興國.血液和淋巴組織腫瘤現(xiàn)代診斷學［M］.北京:科學出版社，2005.374.

［4］張?zhí)鞚?，徐光偉，單淵東，等.各類型白血病腫瘤學(下冊)［M］.天津:天津科學技術(shù)出版社，1996.2437.

［5］Schwyzer R，Sherman GG，Cohn RJ，et al.Granulocytic Sarcoma in chil-dren with acute myeloblastic leukemia and t(8;21)［J］.Med pediatr Oncol，1998，31(3):144-149.

［6］宋善俊.白血?。跰］.武漢:湖北科學技術(shù)出版社，2004.192.

［7］劉艷輝，莊恒國，廖新波，等.粒細胞肉瘤的診斷與鑒別診斷［J］.中華血液學雜志，2003，24(11):568-570.

［8］閆驊，吳文，唐瑋，等.1例原發(fā)性粒細胞肉瘤的診斷及治療［J］.中國實驗診斷學，2001，5(5):243-244.

［9］盧威，宋艷慧，李挺，等.免疫組化標記輔助診斷粒細胞肉瘤2例［J］.診斷病理學雜志，2003，10(2):107-108.

［10］沈志祥.血液腫瘤學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999.322.

［11］Imrie KR，Kovacs MJ，Selby D，el al.Isolated chloroma:the effect of early antileukemic therapy［J］.Ann Intern Med，1995，123(5):351-353.