熊榮兵 浙江中醫(yī)藥大學(xué)2008級(jí)碩士研究生 杭州310053

傅曉駿 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬金華市中醫(yī)院腎內(nèi)科

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病的主要微血管病變之一，是以腎小球硬化癥為主要病理變化的嚴(yán)重并發(fā)癥，常見于病程超過10年的患者，已成為糖尿病患者的主要死因之一。近年來，中醫(yī)藥對(duì)DN的研究取得一定的進(jìn)展，現(xiàn)綜述如下。

1 病因病機(jī)

李小會(huì)等［1］認(rèn)為本虛標(biāo)實(shí)、腎虛絡(luò)瘀是該病的基本病機(jī)特點(diǎn)?！疤摗笔侵笟怅巸商?陰損及陽-陰陽兩虛，“實(shí)”則是指在正虛的前提下，血瘀絡(luò)阻、水飲濕濁等毒邪蘊(yùn)蓄。吉學(xué)群等［2］認(rèn)為腎虛血瘀為DN產(chǎn)生之根本，濁毒內(nèi)蘊(yùn)為DN之標(biāo)，提出臨床上補(bǔ)腎活血治其本，分利濁毒治其標(biāo)的針刺療法。錢秋海等［3］認(rèn)為，脾腎兩虛是DN重要的病理基礎(chǔ)，而痰濁瘀血為其病理產(chǎn)物并影響DN的發(fā)生發(fā)展，從而提出以健脾補(bǔ)腎、化痰活血、通腑泄?jié)釣橹鞯闹委煷蠓?。王志伏?］認(rèn)為，氣陰兩虛為本病的病理基礎(chǔ)，瘀血內(nèi)阻為主要病理機(jī)制。葉傳蕙［5］認(rèn)為，DN病位在肺、脾、腎，以腎為主，其病理性質(zhì)以燥熱內(nèi)生、水濕潴留、濕濁內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)實(shí)，以氣陰兩虛、精氣虧耗、陰陽兩虛為本虛，總屬本虛標(biāo)實(shí)證，臨床多虛實(shí)互見。梁廣生［6］認(rèn)為，瘀血是糖尿病腎病始終貫穿的病邪，濁毒是DN早期潛藏之邪，瘀血和濁毒是DN遷延不愈或加重的癥結(jié)所在。張永杰［7］認(rèn)為，脾腎為糖尿病腎病的病機(jī)之本，瘀痰為DN的病理產(chǎn)物，脾虛為本，痰濁瘀血為標(biāo)，本虛標(biāo)實(shí)，提出了從脾論治糖尿病腎病的新方法。高彥彬［8］認(rèn)為，消渴病腎病病位在腎，涉及五臟六腑。病性乃本虛標(biāo)實(shí)，發(fā)病之初，病在肝腎，氣陰兩虛，腎絡(luò)瘀滯;病程遷延，陰損及陽，脾腎虛衰，腎絡(luò)瘀阻;病變晚期，腎絡(luò)瘀結(jié)，腎體勞衰，腎用失司，濁毒內(nèi)停，五臟受損，氣血陰陽衰敗。南征［9］認(rèn)為，DN的發(fā)生是疾病遷延，氣陰兩傷，陰損及陽，漸致血脈瘀阻，邪毒內(nèi)生，損傷腎絡(luò)而成，而毒損腎絡(luò)為病機(jī)之核心。

總之，近代學(xué)者多從脾腎虧虛立論，并且認(rèn)為血瘀、濕熱、痰濁、濁毒是糖尿病腎病發(fā)病的重要病理因素。

2 辨證論治

張熙［10］分為十型:脾腎兩虛型，治宜益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)益肺氣;心脾兩虛型，治宜益氣養(yǎng)陰，補(bǔ)益心脾;脾腎氣虛型，治宜健脾固腎;氣陰兩虛型，治宜補(bǔ)腎健脾，益氣養(yǎng)陰;陰陽兩虛型，治宜調(diào)補(bǔ)陰陽，益氣養(yǎng)血;肝腎陰虛型，治宜補(bǔ)益肝腎，滋陰潛陽;脾陽不振型，治宜溫補(bǔ)脾陽，利水消腫;腎陽虛虧型，治宜溫補(bǔ)腎陽，利水消腫;陽虛水泛型，治宜溫陽利水，逐毒降逆。周國英［11］則分為早、中、晚三期。早期屬氣陰兩虛證，治以健脾益氣，養(yǎng)陰活血法;中期屬脾腎兩虛、水瘀互結(jié)證，治以健脾補(bǔ)腎，活血利水;晚期糖腎又可分為兩型:陽虛血瘀，水濕泛濫，治宜溫補(bǔ)脾腎，活血化瘀，化濕降濁;脾腎虧虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，治宜健脾益腎，活血化瘀，清熱化濕。張琪［12］分為三個(gè)主型及三個(gè)兼證。氣陰兩虛型，治以益氣養(yǎng)陰為主;脾腎兩虛型，治宜脾腎雙補(bǔ);脾腎虛衰型，治宜鍵脾補(bǔ)腎以固本，既補(bǔ)陰陽，又助氣血。三個(gè)兼證則為:夾瘀血，則活血化瘀治之;夾濕濁，則溫中散寒除濕，以及清熱利濕;DN晚期常見濕濁瘀血壅結(jié)，則芳香化濕，苦寒泄熱。邵朝弟［13］則分氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛、陰陽俱虛四型。氣陰兩虛型治以益氣養(yǎng)陰;肝腎陰虛型，治以養(yǎng)陰清熱，滋肝養(yǎng)腎;脾腎陽虛型，治以補(bǔ)腎健脾，溫陽化氣;陰陽俱虛，五臟俱損，則治宜滋陰溫陽。兼夾瘀血，治以活血化瘀，可用活血利水藥;夾水濕，則應(yīng)根據(jù)相應(yīng)病證，對(duì)應(yīng)施治;夾濁毒，治宜降濁止涕。呂仁和［14］分三期:虛損期則有效除陳氣，解怒氣，清熱活血通絡(luò);虛勞期加強(qiáng)通經(jīng)活絡(luò)，行氣活血，消徵化結(jié)，以保護(hù)損傷臟器;虛衰期采取中西醫(yī)各種治法，以提高生存質(zhì)量，延長生命。

3 專方施治

陳祖紅［15］采用丹芪保腎降糖湯治療，藥用丹參、黃芪、太子參、芡實(shí)、桑螵蛸、金櫻子、石決明(先煎)各30g，生大黃(后下)6g，水蛭(研末沖服)3g，山茱萸、澤瀉、肉蓯蓉各12g。對(duì)照組用糖適平，結(jié)果治療組對(duì)24h尿白蛋白定量(24h-Alb)、空腹血糖(FBG)、血清肌酐(Cr)及臨床癥狀的改善明顯，與對(duì)照組比較有顯著性差異。李琳［16］用補(bǔ)陽還五湯加減治療早期糖尿病腎病，對(duì)照組口服降糖藥或胰島素，治療組血液流變學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)較治療前顯著下降(P＜0.05)，尿微量白蛋白排泄率(UAER)、24h尿蛋白量較治療前明顯下降(P＜0.01，P＜0.05)。且治療組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組。王秀芬等［17］采用益氣活血湯治療早期糖尿病腎病，治療組總有效率85%，對(duì)照組為35%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。李成彥［18］將50例糖尿病腎病患者按分層隨機(jī)分組法分為治療組、對(duì)照組各25例，兩組均按西醫(yī)常規(guī)綜合治療，治療組加用二參地黃湯治療。結(jié)果治療組總有效率84% ，對(duì)照組為56%，治療后治療組24 h尿蛋白定量、β2微球蛋白下降明顯，優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

4 專法論治

張素梅等［19］采用益氣活瘀通絡(luò)法治療DN，治療組有效率85.8%，對(duì)照組為44.7%。周碩果［20］用益氣養(yǎng)陰活血法治療早期DN，治療組有效率為90%，而對(duì)照組為60%。兩組比較有顯著性差異(P＜0.01)。且治療前后空腹血糖，糖基化血紅蛋白，尿白蛋白排泄率，尿β2微球蛋白等指標(biāo)的改善，治療組均優(yōu)于對(duì)照組。趙立新等［21］采用排毒活血法治療DN，治療組總有效率88%，對(duì)照組為60%。且治療前后 24h尿蛋白定量，血 Cr、β2-MG、TC、TG、FBG等改善均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01或P＜0.05)。張彤等［22］在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用益腎健脾活血法治療DN，結(jié)果治療組總有效率為78%，對(duì)照組70%，治療組在調(diào)節(jié)脂肪代謝方面，療效優(yōu)于對(duì)照組(P ＜0.05)。

5 中成藥治療

安躍進(jìn)［23］以“糖腎靈”膠囊(由當(dāng)歸、生地、川芎、丹參、郁金、黃芪、人參、桑白皮、知母、花粉等組成)對(duì)58例糖尿病腎病進(jìn)行臨床分期、分型治療。經(jīng)3個(gè)月(3療程)治療后，總有效率91%。王國華等［24］用百令膠囊治療30例糖尿病腎病，TP、ALB明顯升高(P均＜0.05)，ET及24小時(shí)尿蛋白定量明顯下降(P均＜0.05)。王雪威等［25］對(duì)糖尿病腎病分治療組和對(duì)照組，治療組在常規(guī)飲食控制及運(yùn)動(dòng)療法基礎(chǔ)上，服用益腎解毒膠囊;對(duì)照組在常規(guī)飲食控制及運(yùn)動(dòng)療法基礎(chǔ)上口服糖適平，結(jié)果益腎解毒膠囊對(duì)神疲乏力、腰膝酸軟、口干口渴、五心煩熱及水腫等癥狀體征有明顯的改善作用，且可明顯降低血肌酐、尿素氮及24h尿蛋白定量，改善腎功能，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。李天虹等［26］對(duì)130例糖尿病腎病分治療組100例和對(duì)照組30例，兩組患者均應(yīng)用諾和靈30R胰島素皮下注射。治療組同時(shí)口服消渴益腎膠囊。對(duì)照組同時(shí)服用保腎康。結(jié)果治療后血液粘度均明顯下降(P＜0.01);全血高切及低切紅細(xì)胞聚指數(shù)治療組與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。侯衛(wèi)國等［27］對(duì)糖尿病腎病，治療組服用血府逐瘀膠囊，對(duì)照組服用科素亞。結(jié)果血府逐瘀膠囊對(duì)血瘀癥狀的改善，對(duì)血漿黏度、血液流變學(xué)的改善明顯優(yōu)于西藥對(duì)照組，其改善腎血管血流障礙作用顯著。

6 單味藥提取物及注射液治療

趙偉河等［28］用銀杏葉注射液治療糖尿病腎病，結(jié)果治療后TG、CHO下降(P＜0.05);HDL升高(P＜0.05);Cr降低(P＜0.05);UAER明顯減少(P＜0.01)。蔣忠華［29］用葛根素注射液治療50例早期糖尿病腎病，結(jié)果治療組總有效率45%，對(duì)照組為25%，且治療組用葛根素治療后，24h尿蛋白排泄率明顯減少，血流變學(xué)指標(biāo)改善也明顯(P＜0.01)。王國華等［30］用杏丁注射液治療50例糖尿病腎病，結(jié)果治療后血漿內(nèi)皮素和24h尿蛋白明顯下降(P均＜0.05)。史偉等［31］對(duì)糖尿病腎病分兩組均給予基礎(chǔ)治療，治療組加用水蛭注射液治療。結(jié)果治療組總有效率87.7%，對(duì)照組為70.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)(P＜0.05)。治療后治療組臨床癥狀改善優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。尿微量白蛋白、血肌酐、尿素氮明顯改善(P＜0.05或P＜0.01);總膽固醇、甘油三酯也有明顯改善，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);全血黏度(高切變黏度、低切變黏度)、血漿黏度、血沉明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)。

綜上所述，中醫(yī)藥治療DN具有一定的優(yōu)勢(shì)，并已經(jīng)取得了顯著的療效，但目前大多數(shù)的研究只停留在臨床療效的觀察上，缺乏藥物作用機(jī)制的深入研究。今后應(yīng)更多地利用現(xiàn)代技術(shù)進(jìn)行糖尿病腎病的病理機(jī)制研究，進(jìn)一步加強(qiáng)中藥作用機(jī)制的研究。

［1］ 李小會(huì)，董正華.糖尿病腎病病因病機(jī)的探討［J］.陜西中醫(yī)，2005，26(6):552-553.

［2］ 吉學(xué)群，薛莉，于頌華，等.補(bǔ)腎活血針刺法在糖尿病腎病中的應(yīng)用［J］.針灸臨床雜志，2005，21(1):43-44.

［3］ 錢秋海，李紅專，馮樂燕，等.糖腎寧治療早期糖尿病腎病機(jī)制探討［J］.山東中醫(yī)雜志，2005，24(5):262-263.

［4］ 王志伏.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎病36例療效觀察［J］.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2007，21(3):46.

［5］ 趙宗江.葉傳蕙教授治療糖尿病腎病的思路與方法［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2006，7(3):129.

［6］ 梁廣生.排毒泄?jié)峄钛龇ㄖ委熖悄虿∧I病33例［J］.河南中醫(yī)，2007，27(4):40.

［7］ 邱曉堂.張永杰教授從脾論治糖尿病腎?。跩］.河南中醫(yī)，2005，25(1):26-27.

［8］ 趙迪.高彥彬教授治療糖尿病腎病學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗(yàn)［J］.中醫(yī)研究，2007，1(20):43.

［9］ 王雪威，南紅梅.南征教授治療糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)介紹［J］.新中醫(yī)，2005，37(5):14.

［10］張熙.糖尿病腎病的中醫(yī)辨治［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2005，9(3):249.

［11］翁苓，張麗霞.周國英主任治療糖尿病腎病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)［J］.福建中醫(yī)藥，2005，36(6):14.

［12］王曉光，王亞麗，張佩清，等.張琪教授辨治糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)介紹［J］.新中醫(yī)，2005，37(3):20-21.

［13］高鳴，胡江華，孫善紅，等.邵朝弟教授治療糖尿病腎病的經(jīng)驗(yàn)［J］.四川中醫(yī)，2006，24(4):6-7.

［14］肖永華.呂仁和治療糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)［J］.世界中醫(yī)藥，2007，2(3):151-152.

［15］陳祖紅.丹芪保腎降糖湯治療糖尿病腎病臨床觀察［J］.河北中醫(yī)，2005，27(2):91-92.

［16］李琳.補(bǔ)陽還五湯加減治療早期糖尿病腎病34例臨床觀察［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006，12(6):16-17.

［17］王秀芬，趙蒼朵，張慧玲，等.益氣活血湯治療早期糖尿病腎病 40例療效觀察［J］.新中醫(yī)，2006，38(4):46.

［18］李成彥.二參地黃湯治療糖尿病腎病臨床療效觀察［J］.時(shí)珍國醫(yī)國藥，2006，17(5):817.

［19］張素梅，黃凌.益氣活瘀通絡(luò)法治療糖尿病腎病290例臨床研究［J］.河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，23(4):56-57.

［20］周碩果.益氣養(yǎng)陰活血法治療早期糖尿病腎病40例臨床觀察［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2006，18(3):258-259.

［21］趙立新，郭金鈴，趙衛(wèi)，等.排毒活血法治療糖尿病腎病的臨床觀察［J］.河北中醫(yī)，2006，28(2):105.

［22］張彤，朱雪萍，蓋云，等.益腎健脾活血法對(duì)糖尿病腎病的臨床研究［J］.中華實(shí)用中西醫(yī)雜志，2006，19(3):288-289.

［23］安躍進(jìn).“糖腎靈”膠囊治療糖尿病腎病58例臨床觀察［J］.四川中醫(yī)，2005，23(1):43-44.

［24］王國華，張充力.百令膠囊治療糖尿病腎病臨床觀察［J］.江西中醫(yī)藥，2005，36(5):23.

［25］王雪威，南紅梅.益腎解毒膠囊治療消渴腎病療效觀察［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2005，32(4):300.

［26］李天虹，李麗疆.消渴益腎膠囊治療糖尿病腎病的臨床研究［J］.黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2006，29(4):41.

［27］侯衛(wèi)國，王琛，唐英，等.血府逐瘀膠囊治療糖尿病腎病的臨床觀察［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2006，40(6):35.

［28］趙偉河，田永紅.銀杏葉注射液治療糖尿病腎病的臨床研究［J］.中國民康醫(yī)學(xué)雜志，2005，17(9):527.

［29］蔣忠華.葛根素注射液治療50例早期糖尿病腎病療效觀察［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007，7(9):925.

［30］王國華，王虹，姜芬，等.杏丁注射液治療糖尿病腎病50 例［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，14(11):1463.

［31］史偉，唐愛華，吳金玉，等.水蛭注射液治療糖尿病腎病57 例療效觀察［J］.新中醫(yī)，2006，38(3):38-39.