叢麗

中醫(yī)兒科案例教學(xué)的試用與效果評(píng)價(jià)

叢麗

案例教學(xué)屬于理論教學(xué)中的實(shí)踐性教學(xué)環(huán)節(jié),在現(xiàn)有教學(xué)設(shè)置下,增加必要難度的案例教學(xué),能促進(jìn)學(xué)生自學(xué)能力。通過對(duì)以案例為中心的相關(guān)基礎(chǔ)及臨床知識(shí)的初步整合,使知識(shí)的掌握趨于整體化,從理論層面上模擬訓(xùn)練學(xué)生辨證思維過程,并逐步增強(qiáng)學(xué)生的辨證能力,提高學(xué)生臨床前實(shí)踐水平。該教學(xué)方法在提高能力的同時(shí),還能促進(jìn)學(xué)生的探究意識(shí)和批判求真的良好學(xué)風(fēng);在整個(gè)教學(xué)中,由于知識(shí)容量的延伸,還可以促進(jìn)教學(xué)相長。

中醫(yī)兒科學(xué); 教學(xué); 案例模式; 思維

中醫(yī)學(xué)生高分低能現(xiàn)象極為普遍[1],針對(duì)這一現(xiàn)象,筆者自2007年起,在中醫(yī)兒科學(xué)教學(xué)中開展了案例模式教學(xué)的研究。該教學(xué)研究以肺脾系疾病為主要內(nèi)容,在不改變教學(xué)大綱內(nèi)容的前提下,針對(duì)肺脾二系疾病增設(shè)案例教學(xué),目的在于加強(qiáng)辨證能力培養(yǎng),側(cè)重用藥技巧訓(xùn)練。通過為期2年(共2屆學(xué)生)的試用,收到了預(yù)期的效果;通過問卷調(diào)查,學(xué)生對(duì)該種教學(xué)方式的滿意度達(dá)到87%以上。筆者認(rèn)為課堂案例模式教學(xué)是提高中醫(yī)教學(xué)質(zhì)量的有效方法,值得進(jìn)一步開展使用。

1 教學(xué)模式設(shè)定及流程

1.1 病案的選擇標(biāo)準(zhǔn) 選擇與教材疾病的標(biāo)準(zhǔn)證型相近似的、臨床真實(shí)而有效的較典型病案[2],目的是讓學(xué)生對(duì)臨床病種表現(xiàn)形式的多樣化有所了解,靈活掌握課本知識(shí)。

1.2 病案分析步驟 嚴(yán)格要求學(xué)生按傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證進(jìn)行病案分析,理法方藥一脈相承。從辨證點(diǎn)的歸納、相關(guān)證型的鑒別、治法、最佳方劑的選擇,一直細(xì)化至方劑加減和藥物的具體用量,并說清藥物加減理由。目的是教會(huì)學(xué)生如何抓主證,如何進(jìn)行辨證,系統(tǒng)培養(yǎng)中醫(yī)辨證思維過程。

1.3 討論與評(píng)價(jià) 對(duì)有代表性的結(jié)論進(jìn)行共同討論,最后教師評(píng)價(jià)。目的是反復(fù)整理辨證思維過程、加強(qiáng)操作技巧和臨床前實(shí)踐能力的訓(xùn)練。

2 教學(xué)效果

2.1 學(xué)習(xí)興趣濃厚,教學(xué)效果良好 該類教學(xué)改變了以往灌輸式的教學(xué)模式,完全以學(xué)生為主體,采用探討式教學(xué)模式,給學(xué)生提供了很大的自主思維空間,激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。經(jīng)調(diào)查,有80%以上的學(xué)生積極參與,并及時(shí)完成課后的案例練習(xí),到課率幾乎達(dá)百分之百。經(jīng)過兩個(gè)月短期培養(yǎng),對(duì)于比較簡(jiǎn)單的病例,大部分學(xué)生能進(jìn)行較為正確的辨證診斷及鑒別診斷,中醫(yī)思維基本清晰,處方及用藥量等相對(duì)比較規(guī)范。

2.2 有效整合中醫(yī)思維,彌補(bǔ)臨床實(shí)踐不足 案例教學(xué)是以臨床真實(shí)病例的形式呈現(xiàn)在學(xué)生面前[2],要求學(xué)生獨(dú)立思考,解決一系列的實(shí)際問題,包括中醫(yī)和西醫(yī)兩大部分內(nèi)容。學(xué)生可以采用獨(dú)立或小范圍討論的形式完成以上內(nèi)容。由于完成以上工作涉及的知識(shí)面較廣,學(xué)生必須要對(duì)所學(xué)過的中醫(yī)基礎(chǔ)、診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)及兒科學(xué)等多方面的知識(shí)進(jìn)行溫習(xí)和整理,并進(jìn)行有機(jī)的融合,才可能最終得出結(jié)論;再經(jīng)過教師的不斷啟發(fā)和誘導(dǎo),如此反復(fù)操作,最終會(huì)逐步形成中醫(yī)辨證思維體系[3]。該過程的訓(xùn)練對(duì)于疾病的證型鑒別和用藥加減意義尤為重要,這是傳統(tǒng)課堂教學(xué)所難以實(shí)現(xiàn)的。即使是在臨床帶教中,由于病例難易程度很難按需要的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定,臨床訓(xùn)練自然也很難循序漸進(jìn),致使中醫(yī)臨床帶教浮于形式,從而造成學(xué)生實(shí)踐能力明顯不足。而案例教學(xué),恰恰可以通過反復(fù)模擬訓(xùn)練,彌補(bǔ)中醫(yī)整體教學(xué)之不足。

2.3 促進(jìn)學(xué)生的探究意識(shí),養(yǎng)成批判求真精神 學(xué)生在大學(xué)中能夠?qū)W到的知識(shí)容量是相當(dāng)有限的,與這些基礎(chǔ)知識(shí)相比,能力的培養(yǎng),尤其是思維體系的培養(yǎng)應(yīng)該是更重要的。這一點(diǎn)在案例教學(xué)中體現(xiàn)得最為明顯。在案例教學(xué)中,診斷及辨證是統(tǒng)一的,但由于中藥品種多,處方用藥完全有可能不同,只要符合證型需要的,配伍合理的,都應(yīng)該是正確的。由于答案不唯一,勢(shì)必引發(fā)出一系列的問題,如相近證型的臨床鑒別,相近方劑如何區(qū)別使用,相近藥物如何進(jìn)行優(yōu)選加減,相同的中藥在不同病情時(shí)使用哪一種劑量更合理等等。以上情況通過案例加以呈現(xiàn),就會(huì)引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)地進(jìn)行思考和辨析,在反復(fù)訓(xùn)練中,逐步形成探究意識(shí)和求真精神。學(xué)生在討論過程中,可以學(xué)會(huì)如何與他人交流,如何借鑒他人的辨證經(jīng)驗(yàn),如何擴(kuò)展知識(shí)外延等;同時(shí),在審視或接受他人成果的同時(shí),也會(huì)逐步形成一種批判性思維。由于案例教學(xué)引發(fā)的探究意識(shí)和批判求真的治學(xué)態(tài)度,都會(huì)對(duì)學(xué)生的一生產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響,其教育作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于該課程的本身。

2.4 增加學(xué)習(xí)容量,促進(jìn)教學(xué)相長 筆者的案例教學(xué)是在不改變教學(xué)大綱的基礎(chǔ)上進(jìn)行的,也就是說,該教學(xué)過程是在固定的課時(shí)中進(jìn)行的,一方面要完成課堂必需的授課內(nèi)容,一方面又要加載案例部分。而案例教學(xué)的側(cè)重點(diǎn)是落實(shí)在對(duì)病案的分析和診斷,并要求細(xì)化到方藥,包括藥味的加減及具體用量。該教學(xué)在不改變傳統(tǒng)灌輸?shù)那疤嵯?側(cè)重于臨床能力的培養(yǎng),所以需要多方位的支持,既要求有一定的基礎(chǔ)知識(shí),也需要對(duì)相關(guān)疾病的專業(yè)知識(shí)及目前治療動(dòng)態(tài)(包括正誤認(rèn)識(shí)二個(gè)方面)進(jìn)行必要的了解;并要求學(xué)生對(duì)多學(xué)科知識(shí)進(jìn)行融合,并通過分析做出選擇和判斷,這就大大增加了學(xué)習(xí)容量。

由于案例討論涉及知識(shí)面較廣,學(xué)生中醫(yī)修養(yǎng)程度不一,除公用教材外,還可能涉獵到相當(dāng)一部分醫(yī)籍,如經(jīng)典和部分醫(yī)家醫(yī)案,以及目前形勢(shì)下的用藥特點(diǎn)等,這就人為地?cái)U(kuò)大了教學(xué)內(nèi)容的外延,勢(shì)必增加教學(xué)難度。在教學(xué)過程中,學(xué)生與教師溝通機(jī)會(huì)明顯增多,學(xué)生提出的問題呈現(xiàn)多樣性,從基礎(chǔ)到臨床,從辨證到用藥,從古代到現(xiàn)代,從中醫(yī)到西醫(yī),增加了教師的備課難度[4]。為了滿足學(xué)生的不斷需求,教師就要與時(shí)俱進(jìn),不斷豐富自己的知識(shí)內(nèi)涵。因此,從整個(gè)案例教學(xué)中,我們不難發(fā)現(xiàn),案例教學(xué)不管是在形式,還是在內(nèi)容上,在增加知識(shí)容量的同時(shí),促進(jìn)了教學(xué)相長。

3 目前存在的問題

3.1 課時(shí)有限,訓(xùn)練不充足 案例教學(xué)可以作為一個(gè)專門的課程體系而存在,屬于臨床前模擬訓(xùn)練范疇。我們目前的案例教學(xué)是在兒科學(xué)課程中設(shè)立的,由于不增加課時(shí)量,插入案例,就必須減少課堂教學(xué)時(shí)間,而課程容量又是相對(duì)固定的。鑒于以上情況,案例教學(xué)在時(shí)間上的支持力度是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的,目前的這種案例教學(xué)只能在較為淺的層次上進(jìn)行,難以進(jìn)一步深入下去。由于練習(xí)時(shí)間過少,學(xué)生對(duì)中醫(yī)辨證思維模式可以有所領(lǐng)悟,但對(duì)于思維體系的培養(yǎng)而言,還需要一個(gè)持續(xù)漫長的歷程。在以后的教學(xué)中,有必要增加課后的練習(xí)力度,但也需要增加相應(yīng)的課時(shí)量,這樣才有可能加強(qiáng)教學(xué)效果,最終達(dá)到提高教學(xué)的目的。

3.2 研究時(shí)間短,缺乏病例標(biāo)準(zhǔn) 該研究進(jìn)行時(shí)間較短,教學(xué)方法尚不成熟,效果還不十分滿意,諸如如何與傳統(tǒng)教學(xué)相融合,如何能更合理地進(jìn)行案例切入等問題,均有待解決。目前案例教學(xué)的最大難點(diǎn)是案例問題。臨床案例類書籍可謂汗牛充棟,但適合于初學(xué)者使用的尚且缺乏。對(duì)于沒有任何臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)學(xué)生而言,什么難度的病例最適合使用,還有待進(jìn)一步研究。該項(xiàng)研究目前剛剛起步,確定病例的難度[4],對(duì)于案例教學(xué)的質(zhì)量控制是十分必要的。病案過于簡(jiǎn)單,難以達(dá)到練習(xí)的目的;病例過難,學(xué)生難于把握方向,容易喪失學(xué)習(xí)興趣。適宜的難度梯度是增加學(xué)習(xí)效果的有效手段。如何建立有相應(yīng)難度的、又與教材相配套的病案系列,是下一步研究的重點(diǎn)所在。

[1] 都廣禮,文小平,馬福良,等.方劑學(xué)案例教學(xué)模式的探討[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2010,34(1):98.

[2] 毛慧玲,張桂榮,于泉,等.開展案例教學(xué)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的探討[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,7(7):1022103.

[3] 王垣芳,王巧云,李祖成,等.開放式案例教學(xué)法在臨床藥物治療學(xué)教學(xué)中的嘗試[J].藥物流行病學(xué)雜志,2010,19(1):532 55.

[4] 蔣利群.中醫(yī)兒科學(xué)創(chuàng)造性案例教學(xué)實(shí)施中若干問題的思考[J].江蘇中醫(yī)藥,2010,42(4):63265.

浙江省新世紀(jì)高等教育教學(xué)改革項(xiàng)目基金資助(yb2010033)

310012杭州,浙江省中醫(yī)院兒科

叢麗(1965-),女,醫(yī)學(xué)博士,教授。研究方向:小兒呼吸系統(tǒng)疾病的診治及兒科案例教學(xué)。

10.3969/j.issn.167423865.2010.05.042

R272

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167423865(2010)0520473202

2010205210)

(本文編輯:劉穎)

教學(xué)研究