林繼超 劉畹茵 (首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院 101300)

第二章 常見老年病

第五節(jié) 帕金森病

帕金森病(PD)又稱震顫麻痹，是老年人常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。主要臨床表現(xiàn)是靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)減少、肌肉強(qiáng)直和體位不穩(wěn)。主要病理改變是黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元變性以及形成路易小體。

一、病因

本病病因尚未明確，可能與以下因素有關(guān)：

1.年齡：本病40歲以前發(fā)病者極少，而60歲以上患病率高達(dá)1%。體內(nèi)多巴胺能神經(jīng)元功能與多巴胺遞質(zhì)的數(shù)量隨年齡增長(zhǎng)而下降，達(dá)到一定程度即可發(fā)病。

2.遺傳：10%左右病人有家族史。包括常染色體顯性或隱性遺傳。

3.環(huán)境污染：長(zhǎng)期接觸殺蟲劑、除草劑等化學(xué)物質(zhì)可能與發(fā)病有關(guān)。

二、帕金森綜合征的概念

某些疾病如高血壓腦動(dòng)脈硬化、腦炎、中毒、基底節(jié)周圍腫瘤等，也可出現(xiàn)肌肉震顫、強(qiáng)直等癥狀，與帕金森病表現(xiàn)相似，稱為帕金森綜合征。

三、臨床特點(diǎn)

多為60歲以后發(fā)病，男性較多，起病緩慢，逐漸進(jìn)展。

1.靜止性震顫：多從一側(cè)上肢開始，有規(guī)律的拇指對(duì)掌和手指屈曲的不自主震顫，類似“搓丸”樣動(dòng)作。靜止時(shí)明顯，動(dòng)作時(shí)減輕，入睡后消失。嚴(yán)重者波及下頜、唇、面部、四肢等。

2.肌肉強(qiáng)直：從一側(cè)上肢或下肢近端開始，逐漸蔓延至遠(yuǎn)端、對(duì)側(cè)及全身。屈肌與伸肌張力均增高。體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)，病人肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，關(guān)節(jié)始終保持阻力增高，類似彎曲軟鉛管的感覺，稱為“鉛管樣強(qiáng)直”。由于伴有震顫，均勻的阻力中出現(xiàn)斷續(xù)的停頓，類似轉(zhuǎn)動(dòng)齒輪的感覺，稱“齒輪樣肌強(qiáng)直”。

3.運(yùn)動(dòng)減少、遲緩：行走時(shí)，開始運(yùn)動(dòng)與終止均有困難。面部肌肉強(qiáng)直使表情呆板，兩眼凝視與瞬目動(dòng)作減少，笑容出現(xiàn)與消失緩慢，呈“面具臉”。手指精細(xì)動(dòng)作難以完成；寫字越寫越小，稱“寫字過(guò)小征”。

4.步態(tài)異常：邁步后，碎步向前沖，越走越快，不能立即停步，稱“慌張步態(tài)”。

四、治療特點(diǎn)

1.藥物治療

⑴常用抗膽堿能藥物：①苯海索(安坦)2mg口服，3次/日；②甲磺酸苯托品1～2mg口服，3次/日。

⑵金剛烷胺：100mg口服，2次/日。能促進(jìn)神經(jīng)末梢釋放多巴胺，并阻止其再吸收。

⑶多巴胺受體激動(dòng)藥：溴隱亭，有效劑量8～30mg/日。直接刺激紋狀體，產(chǎn)生與多巴胺作用相同的藥物。

⑷美多巴：從62.5mg開始，2～3次/日，根據(jù)病情逐漸增加劑量與服藥次數(shù)，最大劑量不得超過(guò)250mg，3～4次/日。

2.康復(fù)治療：進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、進(jìn)食等訓(xùn)練，可以改善病人生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥。

3.手術(shù)治療：采用立體定向手術(shù)破壞丘腦腹外側(cè)核前部或后部，可控制對(duì)側(cè)震顫和肌肉強(qiáng)直。但60歲以上者較少采用手術(shù)治療。

第六節(jié) 老年人慢性阻塞性肺疾病

一、概念

1.慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種具有氣流受限特征的肺部疾病。氣流受限不完全可逆，并且呈進(jìn)行性發(fā)展。本病是老年人呼吸系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病?；疾÷逝c病死率較高，是對(duì)老年人健康威脅最大的疾病之一。

2.慢性阻塞性肺疾病與慢性支氣管炎及肺氣腫關(guān)系密切，當(dāng)慢支、肺氣腫病程進(jìn)展到一定程度，肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不完全可逆時(shí)，即可診斷COPD。

3.COPD發(fā)病與吸煙、大氣污染、職業(yè)性粉塵與化學(xué)物質(zhì)、感染等因素有關(guān)。

4.COPD最終導(dǎo)致病人通氣與換氣功能障礙，通氣與血流比例失調(diào)，引起缺氧和二氧化碳潴留，進(jìn)而發(fā)展為呼吸衰竭，危及病人生命。

二、臨床表現(xiàn)

1.慢性咳嗽：晨起明顯，白天較輕，夜間較重，多年不愈。

2.咳痰：清晨痰多，多為白色黏液痰，伴細(xì)菌感染時(shí)可有黃痰。

3.氣短、呼吸困難：早期為體力活動(dòng)后氣短，隨病情進(jìn)展，日常活動(dòng)或休息狀態(tài)也感氣短，是COPD的標(biāo)志性癥狀。

4.有典型肺氣腫體征，部分病人肺部有干濕性啰音。

三、老年COPD的特點(diǎn)

1.氣短、呼吸困難癥狀更突出:特別是高齡老人，因年齡增長(zhǎng)使生理性老年肺氣腫日趨嚴(yán)重?；颊呷粘；顒?dòng)受限，輕微活動(dòng)甚至床上變換體位均可引起氣促。

2.由于機(jī)體反應(yīng)性降低，典型癥狀明顯減弱或缺失：如急性發(fā)作期體溫不上升，咳嗽、氣短不重，白細(xì)胞不高，但表現(xiàn)為面色青灰或發(fā)紺，滿肺啰音，白細(xì)胞核左移，精神萎靡等。

3.反復(fù)感染，并發(fā)癥多：常出現(xiàn)肺心病、肺性腦病、心衰、心律失常、敗血癥、休克、電解質(zhì)紊亂、上消化道出血，甚至引發(fā)老年人多臟器功能衰竭。

四、治療要點(diǎn)

1.急性感染發(fā)作期治療

⑴及時(shí)、合理使用有效抗菌藥物:①針對(duì)肺炎支原體、嗜肺軍團(tuán)菌、敏感的革蘭陽(yáng)性球菌可選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如：紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等；②青霉素類與一、二代頭孢對(duì)敏感的革蘭陽(yáng)性球菌有效；③喹諾酮類對(duì)敏感的革蘭陽(yáng)性球菌與革蘭陰性桿菌均有效；④老年重癥感染可選用三代頭孢：如頭孢噻肟、頭孢曲松等；⑤針對(duì)高度耐藥、多種耐藥菌株可采用碳烯青霉素類亞胺培南、美羅培南或四代頭孢:如頭孢吡肟等。因老年人免疫功能低下，心肺功能較差，病情多變，抗菌藥物劑量要足，療程要稍長(zhǎng)。

⑵對(duì)癥治療：給予平喘、祛痰、吸氧、支持治療。必要時(shí)可采用糖皮質(zhì)激素。

2.緩解期治療

⑴緩解氣道阻塞：解除支氣管痙攣可用β2受體激動(dòng)藥沙丁胺醇或特布他林氣霧劑，茶堿緩釋片口服。

⑵祛痰藥:鹽酸氨溴索30mg，3次/日，口服。

⑶長(zhǎng)期家庭氧療：動(dòng)脈血氧分壓低于55mmHg者，可給予持續(xù)低流量吸氧，流量為1～2L/min，每天15小時(shí)。

⑷呼吸功能鍛煉:①縮唇呼吸;②膈式或腹式呼吸。

第七節(jié) 老年人肺炎

肺炎是老年人群中最常見、最重要的感染性疾病。由于人口老齡化以及細(xì)菌對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥性，老年人肺炎的患病率與病死率始終居高不下。該病是很多老年疾病(如心、腦血管疾病、糖尿病、腫瘤等)最常見的并發(fā)癥，同時(shí)也是高齡老人最常見的死亡原因之一，應(yīng)給予高度重視。

一、病因及誘因

1.老年人免疫功能低下。

2.老年人肺泡彈性減弱、呼吸功能差，氣管黏膜與支氣管纖毛清除異物和細(xì)菌的功能下降?；悸灾夤苎椎睦夏耆烁菀赘腥痉窝?。

3.上呼吸道感染、心力衰竭、腦血管疾病、糖尿病、骨折或手術(shù)后長(zhǎng)期臥床、肺結(jié)核、使用免疫抑制藥等都可成為老年人肺炎的誘因。

4.致病菌：①老年社區(qū)獲得性肺炎(CAP)主要為革蘭陽(yáng)性球菌，以肺炎鏈球菌最常見；②老年醫(yī)院內(nèi)感染性肺炎(HAP)以革蘭陰性桿菌為主，如肺炎克雷伯桿菌、流感桿菌、綠膿桿菌等；③肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌等；④混合細(xì)菌感染和耐藥菌株感染。

二、臨床特點(diǎn)

老年人肺炎臨床癥狀常不典型。

1.起病隱匿，早期多無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛、咳膿痰等癥狀。

2.可出現(xiàn)多種表現(xiàn):①腹脹、腹瀉、腹痛等消化道癥狀；②神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表情淡漠、恍惚、嗜睡、躁動(dòng)不安甚至昏迷；③心悸、氣短、心律失常、虛脫、休克等心血管癥狀。

3.白細(xì)胞計(jì)數(shù)不增高，但可有核左移現(xiàn)象。

4.并發(fā)癥多：如敗血癥，水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂，呼吸衰竭，心力衰竭，休克，心律失常，腦水腫，彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)等。

三、治療要點(diǎn)

治療老年人肺炎的關(guān)鍵是在控制原發(fā)基礎(chǔ)疾病和治療并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，合理選用有效的抗菌藥物。如能根據(jù)呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，有針對(duì)性的選用有效的抗菌藥物是最理想的。但在社區(qū)醫(yī)療工作中不易做到，有時(shí)只能采取經(jīng)驗(yàn)性治療。CAP致病菌以肺炎鏈球菌最常見，早已出現(xiàn)耐青霉素菌株。以下情況是該菌成為耐青霉素菌株的危險(xiǎn)因素:①近3個(gè)月內(nèi)有抗生素治療史；②免疫抑制藥治療史;③長(zhǎng)期大量吸煙史;④患者年齡超過(guò)65歲。

根據(jù)國(guó)內(nèi)外老年社區(qū)獲得性肺炎診治指南，介紹以下經(jīng)驗(yàn)性治療方案：

1.門診病人、病情不重、無(wú)耐青霉素肺炎鏈球菌危險(xiǎn)因素者，首選青霉素類，其次為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素、阿奇霉素等。

2.門診病人、有心肺基礎(chǔ)疾病、有耐青霉素肺炎鏈球菌危險(xiǎn)因素者，建議采用新喹諾酮類，如左氧氟沙星等。

3.住院輕、中度患者，無(wú)耐青霉素肺炎鏈球菌危險(xiǎn)因素者，建議采用β-內(nèi)酰胺類(青霉素或頭孢類)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，或單用新喹諾酮類。有耐青霉素肺炎鏈球菌危險(xiǎn)因素者，可采用三代頭孢，如頭孢噻肟(或頭孢曲松)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類，或單用新喹諾酮類。

4.住院重癥患者，無(wú)綠膿桿菌危險(xiǎn)者，可采用頭孢噻肟或頭孢曲松。有綠膿桿菌危險(xiǎn)者，可采用大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合一種抗假單胞菌類藥物(如β-內(nèi)酰胺類或氨基糖苷類藥物)。

第八節(jié) 睡眠呼吸暫停綜合征

一、概念

睡眠呼吸暫停綜合征(SAS)是老年人常見的一種呼吸節(jié)律障礙性疾病。多見于肥胖男性。睡眠時(shí)口鼻氣流暫停超過(guò)10s，每小時(shí)暫停超過(guò)5次，或夜間睡眠7小時(shí)當(dāng)中暫停超過(guò)30次即可診斷本病。主要癥狀為高調(diào)鼾聲、憋氣、呼吸暫停、白天嗜睡等。本病可引起通氣障礙與低氧血癥，對(duì)心、肺、腦功能有不同程度的影響。

二、常見病因

1.上呼吸道阻塞：鼻中隔偏曲、鼻息肉、扁桃體腫大、懸雍垂肥大、肥胖、仰臥睡、鼾癥等原因引起上呼吸道狹窄，軟腭松弛、位置低，舌根后墜均可導(dǎo)致氣道阻塞，稱為阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。其特征是口鼻無(wú)氣流，而胸腹式呼吸運(yùn)動(dòng)存在，是睡眠呼吸暫停綜合征最常見的類型。

2.中樞性呼吸調(diào)節(jié)障礙：見于腦動(dòng)脈硬化、腦出血、腦梗死、腦外傷、腦腫瘤等，其特征是口鼻氣流與胸腹式呼吸運(yùn)動(dòng)同時(shí)暫停。

三、臨床特點(diǎn)

1.鼾癥與憋醒

⑴老年人常張口呼吸，深睡眠時(shí)上呼吸道軟組織松弛，受到快速氣流沖擊出現(xiàn)高調(diào)鼾聲。65歲以上老年人鼾癥發(fā)生率男性約40%，女性20%左右，其中半數(shù)以上發(fā)生睡眠呼吸暫停綜合征。

⑵憋醒:呼吸暫停時(shí)PaO2下降，PaCO2上升，病人憋醒后氣流改善，再次入睡后又出現(xiàn)呼吸暫停，周而復(fù)始，反復(fù)多次。

2.夜間失眠，白天嗜睡。

3.低氧血癥導(dǎo)致的癥狀：高血壓，心律失常，智力減退，性功能障礙等。

四、診斷方法 主要依靠整夜進(jìn)行多導(dǎo)睡眠圖檢查。

五、治療要點(diǎn)

1.減肥、戒酒，尤其是睡前不飲酒。

2.側(cè)臥睡眠。

3.請(qǐng)耳鼻喉科與口腔科醫(yī)師矯治口鼻疾病，必要時(shí)須手術(shù)治療。

4.呼吸機(jī)面罩通氣治療:①持續(xù)正壓通氣;②經(jīng)鼻可控雙水平正壓通氣?，F(xiàn)已成為治療睡眠呼吸暫停綜合征的首選治療措施，緩解低氧血癥效果較好。