李中珂 徐 波 孫艷麗 (山東即墨市第二人民醫(yī)院 664; 即墨市人民醫(yī)院; 即墨市中醫(yī)醫(yī)院)

重癥急性胰腺炎(SAP)是一種全身性的炎性反應(yīng)，是以胰腺?gòu)浡猿鲅徒M織壞死為特征的急性胰腺炎癥，發(fā)病突然，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病情進(jìn)展迅速，并發(fā)癥多，病死率高達(dá)20%～30%。臨床經(jīng)過(guò)近20年的探索，對(duì)此病的治療漸趨成熟，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)，將近幾年來(lái)SAP的治療進(jìn)展做一簡(jiǎn)要綜述。

1 治療歸屬

SAP可通過(guò)手術(shù)和非手術(shù)治療，治療歸屬目前仍有爭(zhēng)議[1]。黎后良認(rèn)為，SAP應(yīng)盡量由內(nèi)科治療，如果治療措施得當(dāng)，多可避免手術(shù)，早期手術(shù)治療是不妥當(dāng)?shù)?。詹文化指出，SAP是危重癥，需多科協(xié)助治療。湯耀卿認(rèn)為，ICU是治療SAP的新醫(yī)學(xué)模式，不僅利于規(guī)范治療，同時(shí)亦將推動(dòng)本病的基礎(chǔ)和臨床研究；但I(xiàn)CU須搞好自身人才隊(duì)伍建設(shè)，才能適應(yīng)本病診治和科研的要求。隨著影像診斷技術(shù)的進(jìn)步和治療觀念的更新，一個(gè)相對(duì)統(tǒng)一的治療觀點(diǎn)“個(gè)體化治療方案”已逐步形成。

2 基礎(chǔ)治療

2.1 監(jiān)測(cè) SAP病人應(yīng)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，如有條件應(yīng)放Swan -Ganz漂浮導(dǎo)管(又稱肺動(dòng)脈導(dǎo)管)，用于指導(dǎo)輸液，監(jiān)測(cè)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性肺水腫、心功能不全者。通過(guò)導(dǎo)管可以測(cè)右房壓、肺動(dòng)脈楔壓、心輸出量，并可以從右心房及肺動(dòng)脈取血進(jìn)行血?dú)夥治?；出現(xiàn)低氧血癥和急性肺損傷(ALI)的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)拍攝X線胸片，以排除其他原因引起的低氧血癥[2]。

2.2 液體復(fù)蘇 SAP不可避免地會(huì)出現(xiàn)低血容量和代謝性酸中毒，要充分認(rèn)識(shí)液體復(fù)蘇的重要性和緊迫性，力求在24小時(shí)內(nèi)給予糾正。為避免大量輸液和輸入速度過(guò)快造成肺水腫等，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行中心靜脈壓(CVP)和尿量監(jiān)測(cè)，通過(guò)CVP的高低和尿量比重及血細(xì)胞比容(HCT)的變化進(jìn)行輸液。液體復(fù)蘇的早期目標(biāo)為:CVP 8～12mmHg,平均動(dòng)脈壓＞65mmHg，尿量＞0.5ml/(kg·h)，混合靜脈血氧飽和度(SvO2)＞0.70。小容量高滲鹽水(成人4ml/kg或7.2%～7.5%氯化鈉溶液250ml快速輸注)能提高機(jī)體血容量，改善微循環(huán)，增強(qiáng)心臟功能，改善血流動(dòng)力學(xué)，減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞及肺泡內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，減少組織器官淤血和水腫，減輕全身炎性反應(yīng)，為治療SAP提供理論依據(jù)[3]。如出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓，可在液體復(fù)蘇的同時(shí)早期應(yīng)用升壓藥?？焖贁U(kuò)充血容量，注意改善微循環(huán)，推薦早期應(yīng)用小劑量肝素繼續(xù)抗凝治療，同時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用丹參、前列腺素E1、低分子右旋糖酐等。

2.3 抗生素的應(yīng)用 越來(lái)越多的研究表明[4]，SAP自發(fā)病2周起進(jìn)入感染期，在急性反應(yīng)期可出現(xiàn)全身感染，甚至在發(fā)病6～9小時(shí)就由腸道細(xì)菌移位引起全身性感染。早期預(yù)防性靜脈使用抗生素對(duì)減少感染有益?？股氐膽?yīng)用需遵循以下三個(gè)原則：抗菌譜為革蘭陰性菌和厭氧菌為主，脂溶性強(qiáng)，能有效通過(guò)血胰屏障。近年來(lái)提出了抗生素“降階梯”治療策略[5]，即：初期選用的抗生素要有足夠的抗菌覆蓋面，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，盡快降低抗菌譜的覆蓋面，轉(zhuǎn)入目標(biāo)性治療。此方法已廣泛應(yīng)用于危重病人嚴(yán)重感染的抗生素初治經(jīng)驗(yàn)性治療。首選氟喹諾酮類+甲(替)硝唑或單獨(dú)使用亞胺培南；次選第三代頭孢菌素類+甲(替)硝唑;效果不佳者根據(jù)CT引導(dǎo)穿刺組織培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素。療程7～14d。注意胰外器官繼發(fā)細(xì)菌及真菌感染的診斷。

2.4 生長(zhǎng)抑素及類似物的應(yīng)用 有作者認(rèn)為[6]，治療SAP可靜脈滴注生長(zhǎng)抑素6mg/d，連續(xù)7～14d，同時(shí)肌注生長(zhǎng)激素8U/d，連續(xù)用藥7d。二者協(xié)同作用能有效地阻止炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的多器官功能衰竭，明顯改善SAP的預(yù)后。但有人認(rèn)為[7]，奧曲肽會(huì)引起Oddi括約肌快速收縮，可能損害膽胰通道。

2.5 其他藥物 ①細(xì)胞因子和血管活化因子拮抗藥——來(lái)昔帕泛，可有效減輕癥狀，減少器官衰竭的發(fā)生，降低病死率；②合成酶抑制藥——加貝脂，對(duì)胰蛋白酶、緩激肽、纖維蛋白溶酶、磷脂酶A等多種酶具有抑制作用，并可抑制氧自由基，松弛Oddi括約肌，可有效減少器官衰竭的發(fā)生率，降低病死率；③烏司他丁，對(duì)胰蛋白酶、糜蛋白酶、透明質(zhì)酸酶等有抑制作用，能抑制炎性介質(zhì)、溶酶體酶的釋放，具有穩(wěn)定溶酶體膜、清除氧自由基等作用，對(duì)輕型和重型胰腺炎均有較好的療效，不良反應(yīng)少；④鈣通道阻斷藥:維拉帕米、硝苯地平等具有擴(kuò)張血管、改善胰腺血供、防止胰腺腺泡細(xì)胞鈣超載，限制胰腺壞死，改善急性胰腺炎的預(yù)后，缺血再灌流損傷時(shí)鈣拮抗藥的保護(hù)作用可以有效治療SAP;⑤α2巨球蛋白，有助于胰酶的清除，減輕胰腺炎的病理改變。

2.6 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為SAP應(yīng)予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)，目前更趨向于早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EEN)。腸道被認(rèn)為是多臟器功能障礙綜合征(MODS)發(fā)病的“啟動(dòng)器官”[8]，胃腸黏膜損傷使屏障功能破壞，持續(xù)激活免疫系統(tǒng)，加劇全身炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致MODS。有報(bào)道認(rèn)為[9]，重癥急性胰腺炎實(shí)施EEN，能維護(hù)腸道結(jié)構(gòu)和腸黏膜屏障的完整性，減少細(xì)菌移位和毒素吸收，有助于降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生，利于高血糖控制，減少或避免腸道菌群失調(diào)；還可以改善腸道血液灌注與氧的供給。早期EEN多通過(guò)鼻腔腸管進(jìn)行，要素膳為首選，臨床上多采用輸液泵勻速輸注，初速為20～30ml/h，若能耐受，可逐漸加量至100～120ml/h，每輸注4～5h暫停1～2h，使腸道適當(dāng)休息。

營(yíng)養(yǎng)支持中添加谷氨酰胺或丙氨酰-谷氨酰胺雙肽可以減少炎癥介質(zhì)的釋放和感染的發(fā)生，有益于改善SAP的預(yù)后。

2.7 連續(xù)性血液凈化(CBP)治療 SAP尤其伴有MODS的患者，應(yīng)用CBP治療能持續(xù)有效清除SAP患者血液中的內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子[10]，糾正酸堿及電解質(zhì)紊亂，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。應(yīng)用CBP過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并發(fā)癥少，持續(xù)CBP治療現(xiàn)已成為SAP伴MODS的重要輔助措施。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

研究結(jié)果表明[11-12]，中藥大黃、丹參、柴胡、川芎等治療SAP和它們的藥物成分有很大關(guān)系。大黃主要成分是大黃鞣酸和大黃素，能抑制腸道細(xì)菌的過(guò)度繁殖，減輕內(nèi)毒素血癥；抑制炎癥介質(zhì)和血小板活化因子合成，清除自由基，使SAP引起的腸麻痹和腹脹緩解。丹參的主要成分丹參酮，抑制血小板聚集，降低血液黏稠度。川芎主要成分川芎嗪，可提高SAP患者的血流量，穩(wěn)定胰腺細(xì)胞膜，防止鈣內(nèi)流所致的缺血再灌流損傷。為滿足臨床需要，中藥劑型做了很多改革，現(xiàn)在制備的導(dǎo)向大黃素脂質(zhì)體就是把大黃素用丙谷胺和脂質(zhì)體包裹后的產(chǎn)物，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)療效均明顯優(yōu)于單純大黃素。

關(guān)于SAP治療的各種研究目前仍在繼續(xù)，基于對(duì)急性胰腺炎發(fā)病機(jī)制及病程的深入了解，特別是針對(duì)SAP早期炎癥反應(yīng)綜合征調(diào)控機(jī)制的了解，加之重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多的重癥胰腺炎患者將通過(guò)非手術(shù)治療獲得痊愈。

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