吳錦波 曾 勇廣東省東莞市虎門中醫(yī)院內(nèi)科 東莞 523938
邢 銳 廣東省第二人民醫(yī)院 ICU
筆者應(yīng)用破格救心湯救治過敏性休克合并急性心力衰竭 1例,報道如下。
患者女性,35歲,2008年 4月 12日 14:00因“皮膚感染”來我院門診就醫(yī),在靜脈滴注頭孢唑肟鈉(靜滴前皮試陰性)5min時突感胸悶、呼吸困難,即時停止原輸液,改輸生理鹽水,吸氧,予腎上腺素1mg靜脈注射等緊急處理后送內(nèi)科住院部搶救。入院時查體:心率 160次/min,呼吸 30次/min,體溫36.3℃,血壓測不到,SaO280%。神志清楚,唇指發(fā)紺,皮膚濕冷。立即予深靜脈置管,測 CVP為3cmH2O,快速靜脈輸注林格氏液和生理鹽水1000ml,并給予多巴胺升壓,腎上腺素、甲基強的松龍抗過敏等治療。入院查血、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜和肌鈣蛋白基本正常。18:00,患者訴胸悶、呼吸困難較前減輕,全身乏力,血壓 70/40mmHg,心率 130次/min,SaO290%,CVP為15cmH2O。雙肺滿布濕羅音,胸部 X線光片顯示兩肺野彌漫性片絮狀陰影,考慮肺水腫;心電圖提示:竇性心動過速;心臟彩超測射血分數(shù)(LVEF)25%。血氣分析結(jié)果:pH 7.189,PCO240.5mmHg,PO269mmHg。診斷:過敏性休合并急性左心心力衰竭、肺水腫。予放慢補液速度,并予西地蘭、氨茶堿強心解痙、補堿、謹慎利尿等處理。次日3:30,血壓升至90/60mmHg,心率降至 110次 /min,SaO2升至 92%。但仍呼吸淺促,達 60次/min,CVP仍為 15cm H2O;血氣分析:pH7.442,PCO219.9mmHg,PO242mmHg,考慮肺水腫引起急性呼吸衰竭,準備氣管插管機械通氣加 PEEP治療。但患者神志清醒,對答準確,患者與家屬均不同意氣管插管。此時患者能進少量飲食,于是我們試用中藥?;颊咧髟V頭昏乏力、氣短心慌、胸悶煩躁,查體形寒畏冷、面色灰白、四肢不溫、舌淡無苔,脈沉細而數(shù),關(guān)尺脈弱,中醫(yī)辨證屬陰陽離絕,陽氣欲脫。遂以破格救心湯[1]加減,以回陽固脫、益氣生脈、宣肺定喘。組方:制附子 15g,高麗參(進口正官莊天字)50g,干姜 30g,黃芪 80g,柴胡10g,升麻 6g,陳皮 8g,白術(shù)、麥冬各 30g,五味子20g,生龍骨 、生牡蠣(研粉)、磁石粉各 30g,炙甘草50g,炙麻黃、桂枝、桑白皮各 15g。制附子、炙甘草及高麗參先煎,加冷水 2000ml,文火煎取 1000ml,再入諸藥煎煮,每 30min服 1次,每次 30m l。服藥 1劑,患者自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn),生命體征漸趨平穩(wěn);15:00服第 2劑,患者已不覺胸悶和呼吸困難。查體:心率 95次 /min,呼吸 40次/min,體溫 36.4℃,血壓90/60mmHg,SaO296%,測 CVP為 13cmH2O,雙肺底少許濕羅音。X線胸片示:兩肺野片絮狀陰影明顯吸收,血氣分析結(jié)果:pH 7.394,PCO223.1mmHg,PO299mmHg。至 4月 14日,高麗參減至 30g,黃芪減至50g;4月 15日制附子減至 10g,炙甘草減至 20g,干姜減至 10g,高麗參減至 15g,黃芪減至 30g,繼服數(shù)劑而愈。
休克屬中醫(yī)“厥脫”范疇,病位于心,涉及肺脾腎等臟,多因邪毒內(nèi)陷或內(nèi)傷臟氣或亡津失血所致的機體陰陽失調(diào),氣血逆亂,正氣耗脫,甚則陰陽衰竭,以致亡陰、亡陽或陰陽俱脫,而見大汗淋漓、煩躁不安、面色蒼白、四肢厥逆、脈微欲絕。本例過敏性休克西醫(yī)治療快速抗過敏、強心、升壓等,初步挽救了患者生命。破格救心湯是山西老中醫(yī)李可自擬方,基于《傷寒論》之四逆湯、四逆湯衍生方參附龍牡救逆湯及張錫純之來復(fù)湯[1]。方中附子回陽救逆;炙甘草既有扶正作用又能制附子之毒;高麗參大補元氣,滋陰和陽,合麥冬、五味子成生脈散,益氣生津固脫;加黃芪、桂枝、升麻、柴胡等取補中益氣湯之意,起振奮心陽之功;龍骨、牡蠣固腎攝精,收斂元氣;磁石吸納上下,維系陰陽;炙麻黃、桑白皮宣肺定喘?!侗静萁?jīng)疏》云:“人參能回陽氣于垂絕,卻虛邪于俄頃”;《本草經(jīng)讀》謂:“附子味辛氣溫,火性迅發(fā),無所不到,故為回陽救逆第一品藥”。所以,重用二藥,取得良效。重用人參、黃芪,意在加強大補元氣之功。該方增強了仲景四逆湯類方的回陽救逆功效,為進一步穩(wěn)定生命體征、救治心衰等起到了重要的作用。
雖然破格救心湯加減應(yīng)用使本例患者免于氣管插管機械通氣。但對于這類有絕對適應(yīng)證的患者,只要條件允許(患者或家屬同意,呼吸機和麻醉師到位等),還是應(yīng)該爭取氣管插管機械通氣。有破格救心湯常用于危重病救治的報道[2,3],但我們認為本方要由有經(jīng)驗的醫(yī)師嚴格掌握適應(yīng)證才可使用。
[1] 李 可.李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗專輯[M].太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社,2004.2.
[2] 呂靜靜,高培陽.中西醫(yī)結(jié)合治療猝死 1例分析[J].中國中醫(yī)急癥,2008,17(3):406.
[3] 曾越燦.破格救心湯急癥運用舉隅[J].中國中醫(yī)急癥,2004,13(11):782-783.