陳小婷 陳麗琴 陳永旭 (浙江文成縣人民醫(yī)院 325300)

帆狀胎盤是一種臨床上極為罕見的臍帶附著異常疾病，帆狀胎盤易并發(fā)前置血管。前置血管在臨產(chǎn)或破膜時(shí)易發(fā)生破裂，引起胎兒急性失血、缺氧，并在短時(shí)間內(nèi)死亡。因此，加強(qiáng)帆狀胎盤的產(chǎn)前診斷，對(duì)提高胎兒或新生兒的存活率有著重要意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2001年3月至2009年4月，我院住院分娩的產(chǎn)婦共9680人次，其中帆狀胎盤16例，占分娩總數(shù)的0.16%。16例的平均年齡為(26.8±4.2)歲，孕周34～41周；初產(chǎn)婦12例(12/16)，經(jīng)產(chǎn)婦4例(4/16);首次妊娠5例(5/16)，2次及以上妊娠11例(11/16)。16例中有雙胎3例(3/16)，共分娩19例。11例(11/16)臨產(chǎn)入院。16例中，1例入院前自然破膜伴陰道持續(xù)少量新鮮出血，入院時(shí)胎心已消失；1例產(chǎn)程觀察中自然破膜后即伴陰道持續(xù)少量新鮮出血，1小時(shí)后聽胎心消失；1例未破膜但陰道有持續(xù)少量新鮮出血，胎心減慢并逐漸消失；8例產(chǎn)程觀察中出現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)異常急診行剖宮產(chǎn)；1例雙胎妊娠試管嬰兒要求入院待產(chǎn)；2例超聲提示可能為帆狀胎盤(其中1例合并雙胎妊娠)入院待產(chǎn)；2例超聲提示前置胎盤(其中1例合并雙胎妊娠)入院待產(chǎn)。

1.2 胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果 19例胎兒中除3例(3/19)死胎外，16例行胎心監(jiān)護(hù)共51次，有8例（8/16）胎心異常，分別出現(xiàn)晚期減速、延長(zhǎng)減速、重度變異減速和聯(lián)合減速等異常波形。

1.3 分娩方式 16例帆狀胎盤孕婦分娩新生兒19例，其中剖宮產(chǎn)13例(13/16)，含3例雙胎；陰道分娩3例，含死產(chǎn)2例，死胎引產(chǎn)1例。

1.4 新生兒評(píng)分及預(yù)后 16例孕婦分娩的19例新生兒中，存活15例（15/19），雙胎新生兒全部存活。新生兒Apgar評(píng)分≤7分4例（4/15）;死亡4例，其中娩出后24h內(nèi)死亡1例，死胎1例，產(chǎn)程中因帆狀胎盤前置血管破裂出血而死產(chǎn)2例。

2 討論

帆狀胎盤是一種獨(dú)特的高危妊娠[1]。本文將16例帆狀胎盤產(chǎn)婦的超聲圖像特征進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)掃查臍帶走向和周邊胎膜時(shí)可見臍帶附著在胎膜上，周邊見較多粗大血管分布，彩色多普勒見網(wǎng)絡(luò)狀分布的血流信號(hào)由臍帶附著處向胎盤實(shí)質(zhì)延伸；帆狀胎盤合并血管前置時(shí)，聲像圖可見臍帶附著胎膜外，宮頸內(nèi)口處見一條帶狀低回聲區(qū)，周圍沒有胎盤組織回聲，孕婦體位改變時(shí)其位置不變，彩色多普勒可見其內(nèi)有血流信號(hào)。帆狀胎盤產(chǎn)婦的產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)胎心監(jiān)護(hù)對(duì)圍生兒預(yù)后至關(guān)重要，本文13例剖宮產(chǎn)中有8例手術(shù)指征為胎心監(jiān)護(hù)異常，由于及時(shí)手術(shù)結(jié)束分娩，降低了新生兒窒息率及圍生兒死亡率。

在胎心異常中罕見且后果嚴(yán)重的是胎心消失，本文2例胎膜早破孕婦，陰道少量出血后迅速出現(xiàn)胎心遙遠(yuǎn)、消失；1例未破膜但陰道有少量持續(xù)新鮮出血，胎心減慢并逐漸消失，產(chǎn)后檢查為帆狀胎盤前置血管破裂。前置血管破裂出血發(fā)生在臨產(chǎn)前后，與宮內(nèi)壓力改變有關(guān)，血管破裂往往發(fā)生在破膜時(shí)，但并非必然，本文就有1例未破膜但發(fā)生前置血管破裂。因此，在排除前置胎盤、胎盤早剝等胎盤因素時(shí)，應(yīng)高度警惕帆狀胎盤的可能，產(chǎn)婦臨產(chǎn)后應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展中的胎心變化，一旦發(fā)現(xiàn)陰道少量出血伴胎心異常，則可能是帆狀胎盤前置血管受壓或破裂，應(yīng)立即取血檢查是否為胎兒血，若是胎兒血，即行剖宮產(chǎn)娩出胎兒，但若宮口已開全，胎兒在短時(shí)間內(nèi)能娩出者，可選擇陰道助娩的方式迅速娩出胎兒。

我們認(rèn)為，產(chǎn)前超聲檢查臍帶附著與胎盤關(guān)系的最佳時(shí)間是16～28孕周，這時(shí)的胎兒大小適中，羊水量一般相對(duì)較多，易于顯示胎盤的全貌，觀察臍帶附著點(diǎn)與胎盤的關(guān)系。在妊娠晚期，適當(dāng)充盈膀胱，經(jīng)腹部仔細(xì)檢查子宮下段和宮頸內(nèi)口部位，有血管前置時(shí)可發(fā)現(xiàn)條索狀低回聲區(qū)[2]。利用彩色多普勒仔細(xì)觀察，是有可能較清晰顯示臍帶胎盤面的附著點(diǎn)和通過(guò)羊膜與絨毛膜之間進(jìn)入胎盤的血管網(wǎng)。如看到部分胎盤有透明感且呈現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)狀，就要引起重視；如發(fā)現(xiàn)臍帶附著在胎盤以外，特別是其間可見與臍帶搏動(dòng)一致的條索狀低回聲血管影就應(yīng)考慮帆狀胎盤可能。

[1]莊依亮，李笑天.病理產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:12.

[2]葉瑞忠，徐佩蓮.帆狀胎盤研究和超聲診斷進(jìn)展[J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué),2005，4（10）：133.