劉繼前，曹建春，尚憲榮，曹剛，黃強，李光宗，王吉亭

論著

微球囊血管擴張成形術在膝下動脈閉塞性病變中的應用

劉繼前，曹建春，尚憲榮，曹剛，黃強，李光宗，王吉亭

目的：總結微球囊擴張成形術治療膝下動脈閉塞性病變技術要點。方法：采用微球囊擴張成形術治療106例膝下動脈病變?yōu)橹鞯闹匕Y周圍動脈閉塞性疾病。結果：介入治療成功率93.4%。術后平均隨訪1年8個月，介入治療成功的99例患者中，截肢率為2%，死亡率為1%。7例臨床未獲得成功的患者中截肢率為43%，死亡率為14%。結論：微球囊擴張成形術治療膝下動脈閉塞性病變成功的關鍵是開通經脛前、脛后和腓動脈到達足部的直接血流。

膝下動脈閉塞性病變；微球囊血管擴張成形術；治療

閉塞性動脈硬化癥和糖尿病動脈閉塞癥是臨床常見的疾病，降低其高致殘率和死亡率是周圍血管病專業(yè)研究的重點和難點。我院自2006年6月—2009年6月采用膝下動脈腔內治療106例重癥下肢缺血病人，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共106例，男75例，女31例；年齡45～86歲，平均68.3歲。主要臨床癥狀為靜息痛，48例伴有足部潰瘍或肢端壞疽，伴隨糖尿病70例，高血壓46例，冠心病33例，腦梗死11例，高脂血癥19例。病程3個月～17年，平均3年。均經血管超聲、MRA、CTA或DSA證實患肢膝下動脈病變，明確血管病變的位置、范圍、側支循環(huán)及流出道情況。13例合并有髂、股動脈病變均已先行血管搭橋、腔內球囊成形術及支架植入術等治療。

2 方法

2.1 穿刺及動脈閉塞段開通采用同側順行穿刺或對側逆行穿刺股動脈，先行下肢動脈DSA造影了解下肢動脈病變情況。對側穿刺置入6 F或7 F翻山鞘，同側置入4～6 F血管鞘，在了解股動脈通暢情況基礎上，采用同側股動脈穿刺。全身肝素化，選擇合適的導管導絲，在導管支撐下緩慢推進導絲開通動脈狹窄和閉塞段。對于血管鈣化病變，采用0.018〞～0.035〞加硬超滑導絲引導Cobra造影導管或溶栓導管開通閉塞動脈。病變部位狹窄嚴重，通過困難的病例，應用微導管作支撐，用0.018〞或0.014〞導絲選擇通過狹窄部位。如果支撐力不夠，則用Cook長血管鞘放到股淺動脈下段，再用微導管和微導絲選擇病變血管。導絲開通過程中，通過調整X線球管，病人位置等多角度檢查，選擇合適的導絲推進的方向和角度，隨時推注造影劑或Roadmap來調整導管、導絲位置。

2.2 導管溶栓在閉塞段穿通中或穿通過后，將溶栓導管或造影導管置于病變部位，行動脈導管溶栓，常選用尿激酶、巴曲酶或阿替普酶（r-tPA）。

2.3 球囊擴張采用外徑1.5～4.0 mm、長度40～120 mm的DEEP球囊，將球囊沿導絲定位于動脈的狹窄閉塞段，使用壓力泵加壓擴張，通常以8～12標準大氣壓（atm）擴張球囊，達到理想形態(tài)后持續(xù)1～3 min，由小到大交替使用不同型號的球囊，再依次后退球囊，擴張各段狹窄血管，膝下3支血管，至少開通1支血管至足踝下。膝下血管病變均未置入支架。

2.4 術后治療術后常規(guī)給予我科協(xié)定處方脈絡化瘀湯（銀花、牛膝、當歸、玄參、黃芪、地龍、全蟲、雞血藤、甘草）加減，1劑/d，水煎服，配合抗凝治療、抗血小板治療，先予肝素或低分子肝素，療程1周，并口服硫酸氫氯吡格雷或腸溶阿斯匹林等。

3 結果

3例出現(xiàn)血管夾層，為重度動脈硬化斑塊形成，導絲導管進入動脈內膜下，隨即行內膜下球囊擴張成形術。未出現(xiàn)血管穿透或破裂出血的病例。術后患肢缺血得到了改善。2例患者分別出現(xiàn)脛前動脈和腓動脈栓塞，術中應用溶栓導管溶栓治療后血管開通。16例出現(xiàn)血管痙攣，給與罌粟堿、硝酸甘油靜脈推注，或暫緩血管刺激后痙攣消失。

本組106例均操作成功，術后造影顯示膝下3根動脈中至少有1根重建動脈有直接血流到足部。臨床成功，根據(jù)Faglia提出的新標準，靜息痛消失、足部潰瘍愈合和避免踝以上截肢為臨床成功。106患者中的7條肢體動脈閉塞段較長且鈣化嚴重導絲未能穿越，僅行狹窄閉塞段的部分開通術；其余均至少有1根膝下動脈經球囊擴張而后有全程開通，并有直接血流到足部，成功率93.4%（99/106）。術后患者靜息痛消失或明顯減輕，潰瘍面積明顯縮小或愈合。術后平均隨訪1年8個月（3個月～3年），介入治療成功的99例患者中，2例行膝上截肢，截肢率為2%(2/99)；7例臨床未獲得成功的患者中，1例膝下截肢，2例膝上截肢，截肢率為43%(3/7)，兩組各有1例術后死于急性心肌梗死，死亡率分別為1%(1/99)和14%。

4 討論

閉塞性動脈硬化或糖尿病動脈閉塞癥膝下動脈閉塞性病變一直是臨床治療的難題，由于其下肢血管病變多以中小血管為主，病變范圍廣泛，治療效果較差，截肢率較高[1]。重癥下肢缺血患者多為高齡，且伴有全身性動脈硬化疾病，多同時伴有多種不同程度的心腦血管疾病，對這些患者的治療存在很大的風險。對于膝關節(jié)以下血管病變，全身藥物治療臨床療效欠佳；由于血管流出道缺乏，適應血管搭橋手術的病例只占很少的比例；而傳統(tǒng)的腔內血管擴張成型和支架置入又難以緩解膝下動脈狹窄性病變[2]。微球囊血管成形術作為微創(chuàng)治療減少了手術風險，縮短了住院周期，并且可以重復進行，具有很大的優(yōu)勢。有文獻顯示，膝下微球囊血管擴張成形術成功率可達78%～96%。本組病例膝下動脈微球囊擴張后迅速恢復遠端組織供血，為缺血性潰瘍的治愈贏得時間。球囊擴張后的再狹窄是一個逐漸的過程，隨著再狹窄的逐漸形成，肢體的側支循環(huán)也隨之逐漸建立代償，這是球囊擴張的臨床意義和價值。球囊擴張具有可重復性，對于再狹窄的病變可以再次擴張，有助于提高治愈率。

在處理膝關節(jié)以下血管病變時，我們要同時關注近心端流入道的病變的處理和原發(fā)疾病的治療?？蛇x擇髂股動脈球囊擴張、支架置入術或血管搭橋手術[3]。

腔內血管成形術治療下肢動脈狹窄已有很長的歷史，但是膝關節(jié)平面以下的動脈腔內成形術只是在2 000年后微導絲、微球囊出現(xiàn)以后才開展起來的。治療的目標是挽救缺血肢體、促進潰瘍愈合和緩解疼痛，膝下動脈微球囊擴張成形術適應證主要是存在重癥肢體缺血的病例，即已經出現(xiàn)靜息痛、潰瘍、肢體遠端壞死的病人，特別是不適合血管搭橋手術的病人。小腿3支動脈脛前動脈、脛后動脈和腓動脈，只要保證有1條動脈全程通暢，一般就可避免截肢。

該項技術操作過程中，導絲穿越病變部位時，導絲要在導管或球囊導管的支撐下緩慢推進，手法要輕柔，防止穿破動脈壁和減少動脈夾層形成，彎曲的閉塞段可用成角導管支撐導絲通過；直行的閉塞段，可用直頭導管或球囊支撐尖端加硬的親水涂層超滑導絲通過。脛腓干動脈鈣化難于擴張時，可以選擇小口徑切割球囊擴張。如果脛后動脈和腓動脈都狹窄，為了防止球囊擴張單根血管后損傷另一支，通常將兩根0.014〞的導絲放入脛后動脈和腓動脈內，應用兩個球囊同時擴張。脛前、脛后動脈的血流通過各自的終末支足背和足底動脈到達足部；腓動脈終止于踝上，血流通過側支到達足部。因此，膝下動脈球囊血管成形治療的最佳效果是術后得到經脛前、后動脈到達足部的直接血流。在一些病例可以擴張較大的側支血管，也可以擴張腓動脈，使腓動脈的血流經前穿支和后穿支到達足背和足底。對于糖尿病動脈閉塞癥的患者，側支循環(huán)較差，1根動脈閉塞就可以出現(xiàn)缺血性足部潰瘍。糖尿病動脈閉塞癥的患者及缺血性足部潰瘍存在時，我們對膝下3支動脈做盡可能多的再通。由于血供范圍的不同，對足跟部病變的患者要盡量將脛后動脈和腓動脈再通，前半足的病變則要盡量將脛前動脈再通。

微球囊血管成形術治療下肢閉塞性動脈硬化癥及糖尿病動脈閉塞癥的膝下動脈病變近期療效確切，改善肢體缺血常可以起到立竿見影的效果。完善的術前準備，細致的術中操作和術后規(guī)范的中西醫(yī)結合治療，是提高近、遠期療效的前提。

[1]Fowkes FGR,Low LP,Tuta S,et al.Ankle-brachial index and extent of atherothrombosis in 8891 patients with or at risk of vascular disease:Results of the international AGATHA study[J]. European Heart Journal，2006，27(15)：1861.

[2]Graziani L,Silvestro A,Bertone V,et al.Vascular involvement in diabetic subjects with ischemic foot ulcer:a new morphologic categorization of disease severity[J].Eur J Vasc Endovasc Surg，2007，33(4):453.

[3]劉繼前,曹建春,游東閣,等.缺血肢體血管旁路治療的探討[J].華中醫(yī)學雜志，2007，31（3）：161.

（收稿：2009-11-08修回：2010-01-20）

（責任編輯侯玉芬）

Micro-balloon Angioplasty in Treatment of Below-knee Arterial Occlusive Disease

Liu Jiqian,Cao Jianchun,Shang Xianrong,et al.Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery,Dongfang Hospital Affiliated to Beijing University of Traditional Chinese Medicine,Beijing(100078),China

ObjectiveTo evaluate the technical issues of micro-balloon angioplasty treatment of below-knew arterial occlusion diseases.MethodsThe micro-balloon angioplasty treatment was used in 106 cases of below-knew arterial disease with severe peripheral arterial occlusive diseases.ResultsThe success rate of endovascular interventional treatment was 93.4%.The mean follow-up period was 1 year and 8 months. Among the successful treatment of 99 patients,the amputation rate was 2%,the mortality rate 1%.Among the 7 cases not successful,the amputation rate was 43%,mortality rate 14%.ConclusionThe key to success in the micro-balloon angioplasty treatment of below-knee arterial occlusive diseases is to open the anterior tibial, posterior tibial and peroneal arteries to reach the foot of the direct blood flow.

below-knee arterial occlusive,micro-balloon angioplasty，treatment

R654.4

A

1007-6948(2010)04-0399-03

10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.001

北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院胸心血管外科（北京100078）

曹建春，Tel：010-67689737,E-mail：caojianchun001 @yahoo.com.cn