李學(xué)華 潘晨萍 (浙江海寧市人民醫(yī)院 314400)

妊娠合并卵巢腫物臨床常見，對妊娠和分娩均產(chǎn)生一定的影響，處理不當(dāng)會危及母兒生命。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的上升，術(shù)中發(fā)現(xiàn)的妊娠合并卵巢腫物的病例增多，其中部分為卵巢瘤樣病變，有時難以與卵巢腫瘤鑒別，造成過度治療。本文對我院5年來剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)的卵巢腫物35例進(jìn)行回顧分析，報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 2002年12月至2007年12月我院剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)卵巢腫物35例，占同期剖宮產(chǎn)的0.12%。其中卵巢瘤樣病變28例(80.0%)，卵巢腫瘤4例(11.4%)，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫3例(8.6%)。年齡23～36歲；初產(chǎn)婦28例(80.0%)，經(jīng)產(chǎn)婦7例(20.0%);孕周36+1～41+4周。15例(42.9%)因妊娠并發(fā)癥行擇期手術(shù)，12例(34.3%)因胎兒宮內(nèi)窘迫及產(chǎn)程停滯行剖宮產(chǎn)術(shù)，8例(22.9%)因社會因素手術(shù)。所有病例術(shù)前無明顯自覺癥狀和輔助技術(shù)治療史。

1.2 產(chǎn)前B超檢查 除5例(14.3%)入院后行急診手術(shù)外，余30例(85.7%)均常規(guī)行B超檢查。B超報告7例(23.3%)雙卵巢呈多囊樣改變，3例(10.0%)為囊性畸胎瘤。

1.3 手術(shù)情況及處理方式 35例均于手術(shù)縫合子宮切口完畢，行常規(guī)探查附件時發(fā)現(xiàn)卵巢異常。其中18例(51.4%)雙側(cè)卵巢同時均勻增大、對稱，直徑6～8cm，表面為凹凸不平的囊性突起，取囊壁活檢送冰凍病理檢查，證實為卵泡膜黃素囊腫，不予處理；單側(cè)發(fā)現(xiàn)卵巢單房壁薄囊腫10例(28.6%)，直徑3～5cm，囊液清亮或呈淡黃色，行楔形切除1例，囊腫剝除術(shù)9例；卵巢畸胎瘤3例(8.6%)，行畸胎瘤剝除術(shù)；3例(8.6%)單側(cè)卵巢囊腫直徑5cm，囊液呈咖啡色，囊壁厚，行巧克力囊腫剝除術(shù)；1例(2.9%)卵巢囊腫直徑9cm，呈多房性，表面光滑，行卵巢切除術(shù)。

1.4 病理類型 所有病例均行病理檢查，卵巢瘤樣病變28例(80.0%)中卵巢卵泡膜黃素囊腫18例，單純囊腫5例，黃體囊腫4例，妊娠黃素瘤1例;卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫3例(8.6%)；卵巢腫瘤4例(11.4%)中成熟性囊性畸胎瘤3例，黏液性囊腺瘤1例。

1.5 結(jié)果 35例患者術(shù)后恢復(fù)良好，子宮復(fù)舊、惡露、乳汁分泌與一般術(shù)后產(chǎn)婦無差別。所有病例在產(chǎn)后42天、3個月、6個月及9個月進(jìn)行婦科檢查和B超圖像隨訪，觀察卵巢恢復(fù)情況。產(chǎn)后42天復(fù)查時，15例(42.9%)囊腫剝出者(其中3例畸胎瘤，3例卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，9例卵巢單房壁薄囊腫)卵巢大小正常，1例(2.9%)黏液性囊腺瘤切除者復(fù)查對側(cè)卵巢無異常；1例(2.9%)卵巢單房壁薄囊腫行卵巢楔形切除者卵巢接近正常，產(chǎn)后3個月恢復(fù)正常大?。蝗∧冶诨顧z的18例(51.4%)卵巢徑線仍大于正常，但均較術(shù)中有所縮小。產(chǎn)后第3、6、9個月隨訪時分別有10例、6例、2例卵巢恢復(fù)正常大小。最長隨訪至14個月，全部病例月經(jīng)來潮恢復(fù)正常。

2 討論

妊娠合并卵巢腫瘤的患病率報道不一，平均在1/300～1/13000之間，病理類型多樣，最常見的為成熟畸胎瘤[1]。其惡性病變率報道有差別，但在臨床上妊娠合并惡性卵巢腫瘤的病例卻很少發(fā)現(xiàn)。本文卵巢腫瘤中的3例畸胎瘤均于妊娠早期發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例黏液性囊腺瘤由病理檢查證實。卵巢瘤樣病變可發(fā)生于任何年齡，病變種類繁多。妊娠期合并卵巢瘤樣病變多見于卵泡膜黃素囊腫、單純囊腫、黃體囊腫、妊娠黃素瘤等。本文中卵巢黃素囊腫在卵巢瘤樣病變中占64.3%(18/28)。妊娠期由于胎盤分泌雌孕激素，導(dǎo)致體內(nèi)促卵泡素(FSH)和黃體生成素(LH)的水平異常，同時某些因素促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞分泌人絨毛膜促性腺激素(HCG)水平增高，刺激卵巢中的始基卵泡大量發(fā)育，可能是發(fā)生妊娠期多發(fā)性卵泡囊腫的原因[2]。Schnorr等[3]認(rèn)為，60%的卵泡膜黃素囊腫發(fā)生在正常單胎妊娠，而與滋養(yǎng)細(xì)胞疾病無關(guān)，終止妊娠后卵巢逐漸恢復(fù)正常。妊娠期超聲檢查表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)卵巢囊性增大、囊壁光滑、囊內(nèi)反射呈均勻無回聲區(qū)，有分隔或小網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。本組卵巢單純囊腫占卵巢瘤樣病變的17.9%(5/28)。單純囊腫直徑平均為5cm，單房壁薄，妊娠期容易破裂或扭轉(zhuǎn)。妊娠黃體囊腫直徑均＜4cm，妊娠期均無癥狀。妊娠黃素瘤1例，病變?yōu)閱蝹?cè)，平均直徑5cm，呈結(jié)節(jié)狀。妊娠黃素瘤是妊娠過程中卵巢內(nèi)單個或多個黃素化結(jié)節(jié)狀病變，可能由閉鎖卵泡的黃素化卵泡膜細(xì)胞發(fā)展而來，與過量的HCG刺激有關(guān)。確診后可保守治療，產(chǎn)后數(shù)周能自行消退，再次妊娠時可復(fù)發(fā)，約1/4妊娠者有男性化的表現(xiàn)[4]。本文有3例卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，囊液為咖啡色。

妊娠期發(fā)現(xiàn)有卵巢腫物時，處理方法取決于妊娠期的早晚、腫物大小和性質(zhì)以及患者有無癥狀。孕早期直徑＜6cm的卵巢單房活動性腫物多為卵巢瘤樣病變，可隨訪觀察，不必手術(shù)；如腫物增大宜手術(shù)探查。對囊腫未發(fā)生扭轉(zhuǎn)或破裂者可不予處理，產(chǎn)后隨訪，一般妊娠結(jié)束后2個月囊腫可消失。對于直徑＞6cm的囊腫可穿刺抽出囊液，以防消失前發(fā)生扭轉(zhuǎn)或破裂。對于難以鑒別性質(zhì)者術(shù)中可行卵巢楔形切除，盡量保留卵巢組織，產(chǎn)后繼續(xù)隨訪觀察卵巢變化。若腫物≥6cm且高度懷疑惡性者，則不考慮妊娠月份，立即行剖腹探查。如孕早期出現(xiàn)并發(fā)癥宜立即手術(shù)，一般常規(guī)給予黃體酮保胎。無惡性傾向的巨大包塊應(yīng)在妊娠16周左右行剖腹探查，適時手術(shù)可避免并發(fā)癥。妊娠合并惡性腫瘤的手術(shù)治療原則與非妊娠期相同。

妊娠合并卵巢腫瘤的發(fā)生率近年有上升趨勢，因此強(qiáng)調(diào)早孕檢查及剖宮產(chǎn)時常規(guī)探查雙側(cè)附件的重要性。超聲檢查不但能明確腫物的位置、大小、形態(tài)以及與子宮的關(guān)系，還可判斷腫物的內(nèi)容物及血流情況。若囊性腫物的囊壁光滑，可能為卵巢瘤樣病變或良性腫瘤。發(fā)現(xiàn)腫物后妊娠期需隨訪，以進(jìn)一步確定腫物的性質(zhì)，如妊娠超過3個月腫物維持原來大小或無變化者可能為良性腫瘤，逐漸縮小者一般為瘤樣病變，而逐漸增大或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)生長者應(yīng)警惕惡性卵巢腫瘤。

[1]朱蘭，郎景和.妊娠合并卵巢腫瘤的處理[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，1999，15（10）：605-607.

[2]王淑貞.實用婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:北京出版社，1991:978.

[3]Schnorr JA Jr，Miller H，Davis JR，et al.Hyperreaction luteinalis associated with pregnancy：a case report and review of the literature[J].Am J Perinatol，1996，13（2）：95-97.

[4]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996:1984-1987.