周升坤 周春均 (浙江桐廬縣婦幼保健院 311500)

闌尾炎是妊娠期最常見(jiàn)的急腹癥，發(fā)病率為0.5‰～1‰[1]，可發(fā)生于妊娠期的各個(gè)階段，往往因癥狀不典型而被誤診，并發(fā)癥多，對(duì)母嬰生命構(gòu)成威脅。筆者對(duì)1998年至2008年我院收治的32例妊娠合并闌尾炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 32例中，年齡19～33歲；早期妊娠10例(31.2%)，中期 15 例(46.9%)，晚期 7 例(21.9%)，闌尾穿孔并發(fā)腹膜炎4例(12.5%)。誤診為先兆流產(chǎn)2例(6.3%)，先兆早產(chǎn)3例(9.4%)，輸尿管結(jié)石1例(3.1%)。

1.2 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查 所有病例均有不同程度腹痛，其中轉(zhuǎn)移性右下腹痛16例(50.0%);有明顯腹膜炎體征8例(25.0%)，其中早中期妊娠7例，晚期妊娠1例;惡心、嘔吐、上腹不適25例(78.1%);白細(xì)胞升高28例(87.5%)。

1.3 治療方法 手術(shù)治療：早期妊娠者取右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口，中期妊娠者取相當(dāng)于子宮體上1/3右腹直肌旁切口，術(shù)時(shí)體位向左側(cè)傾斜約30°，便于尋找闌尾。臨近預(yù)產(chǎn)期者一般先行剖宮產(chǎn)(腹膜外為好)。術(shù)時(shí)為避免刺激子宮，于術(shù)前、術(shù)后給予安胎藥，以預(yù)防流產(chǎn)或早產(chǎn)。非手術(shù)治療：按產(chǎn)科常規(guī)行安胎和抗感染治療。

1.4 結(jié)果 32例均痊愈，行手術(shù)治療27例(84.4%)，非手術(shù)治療5例(15.6%)。早期妊娠10例均順產(chǎn)，其中3例癥狀輕微予抗感染治療；7例行闌尾切除術(shù)，1例發(fā)生先兆流產(chǎn)行安胎治療。中期妊娠15例中，2例予保守治療;1例因?qū)m內(nèi)死胎而行引產(chǎn)；手術(shù)治療13例，1例行剖宮產(chǎn)術(shù)。晚期妊娠7例中，順產(chǎn)4例，剖宮產(chǎn)1例，早產(chǎn)2例；7例均行闌尾切除術(shù)，闌尾穿孔并發(fā)腹膜炎4例放置腹腔引流。

2 討論

2.1 妊娠合并闌尾炎特點(diǎn):①在妊娠中晚期闌尾的位置被上移，同時(shí)逆時(shí)針向外上和后方旋轉(zhuǎn)，壓痛點(diǎn)上移或不明顯，轉(zhuǎn)移性右下腹痛減少，本組占50.0%。此外，惡心、嘔吐癥狀易與妊娠反應(yīng)混淆。有明顯腹膜炎體征但臨床癥狀不典型，易造成延誤診斷和治療。②逐漸增大的子宮把大網(wǎng)膜及大部分小腸隔開(kāi)，阻礙了大網(wǎng)膜的游走和包裹作用，同時(shí)孕婦體內(nèi)的腎上腺皮質(zhì)激素水平增高掩蓋了早期臨床表現(xiàn)，易造成感染迅速擴(kuò)散。③急性闌尾炎的刺激和手術(shù)干擾，易引起胎兒流產(chǎn)或早產(chǎn)。④白細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)診斷幫助不大，因正常妊娠期白細(xì)胞可升高。⑤急性闌尾炎易與妊娠期其他疾病混淆，如異位妊娠破裂、輸尿管結(jié)石、卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)等。本組6例誤診，誤診率達(dá)18.8%。

2.2 早期診斷是防止并發(fā)癥的關(guān)鍵。妊娠中晚期盆腔器官充血，闌尾發(fā)炎機(jī)會(huì)增大且炎癥發(fā)展快，易發(fā)生壞疽穿孔。據(jù)統(tǒng)計(jì)，妊娠早、中、晚期急性闌尾炎穿孔率分別為12.2%、28.1%、42.2%[2]。加之大網(wǎng)膜被增大的子宮推向一側(cè)，或被阻擋而不能到達(dá)炎癥部位，不易使感染局限化，特別是中晚期妊娠時(shí)胎兒活動(dòng)改變了子宮壁位置，易發(fā)生彌漫性腹膜炎。據(jù)報(bào)道[1]，因診斷上的延誤致使并發(fā)癥發(fā)生率比非妊娠期提高了2～3倍。本組1例腰部有壓痛，壓痛點(diǎn)位置高，腹肌松弛誤診為輸尿管結(jié)石，出現(xiàn)闌尾炎穿孔才確診，最終導(dǎo)致早產(chǎn)。

2.3 早期手術(shù)是有效的治療手段，一旦確診應(yīng)立即手術(shù)[1]。妊娠各期急性闌尾炎引起胎兒流產(chǎn)或早產(chǎn)的危險(xiǎn)不是闌尾炎切除術(shù)本身，而是由于誤診或延誤手術(shù)導(dǎo)致并發(fā)癥后引起的。反之，過(guò)分保胎使腹腔內(nèi)留有炎癥病灶，若發(fā)生穿孔、高熱、毒血癥則會(huì)導(dǎo)致宮內(nèi)死胎、流產(chǎn)或早產(chǎn)，對(duì)孕婦也有威脅。本組1例宮內(nèi)死胎就是因家屬?gòu)?qiáng)烈要求保胎而延誤手術(shù)，造成宮內(nèi)死胎而引產(chǎn)。妊娠晚期有產(chǎn)科手術(shù)指征時(shí)可先行剖宮產(chǎn)并闌尾切除術(shù)。

2.4 早中期妊娠者保胎治療亦很重要。闌尾切除術(shù)后注意觀察有無(wú)常見(jiàn)并發(fā)癥，并觀察有無(wú)流產(chǎn)、早產(chǎn)的先兆癥狀，按產(chǎn)科保胎常規(guī)處理的同時(shí)合理應(yīng)用對(duì)孕婦及胎兒較安全的抗菌藥物，有效控制感染。

2.5 充分補(bǔ)液和良好營(yíng)養(yǎng)、抗生素的應(yīng)用、安全麻醉、診斷水平和外科技術(shù)的提高等對(duì)孕婦預(yù)后起重要作用。本組有1例發(fā)生宮內(nèi)死胎，可能與早產(chǎn)、彌漫性腹膜炎、膿毒血癥有關(guān)。

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004：582-583.

[2]夏穗生.現(xiàn)代剖腹外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2007:336.