葛建國(guó) (河南鄢陵縣人民醫(yī)院 461200)

3.21 慢性胰腺炎(CP)

[處方 3]

胰酶腸溶片 0.6g 每天3次 口服 進(jìn)餐時(shí)

雷尼替丁 150mg 每天2次 口服

奧曲肽 100μg 皮下注射 每8小時(shí)1次

適應(yīng)證：CP頑固性上腹痛。

分析：奧曲肽是一種人工合成的八肽環(huán)狀化合物，可抑制胰液分泌，減輕胰管內(nèi)壓力，緩解疼痛。奧曲肽聯(lián)合胰酶、雷尼替丁治療CP頑固性腹痛效果顯著。

[處方 4]

胰酶腸溶膠囊(得每通)4粒 每天3次 口服

適應(yīng)證：CP脂肪瀉。

分析：胰酶制劑中以得每通所含胰酶成分最高，每粒含脂肪酶10000U，其微粒釋放后與食糜充分均勻混合，應(yīng)在進(jìn)餐時(shí)與食物同時(shí)服用。得每通中胰酶成分以超微微粒的形式存在，大多數(shù)顆粒直徑小于1.2mm，在胃內(nèi)的停留時(shí)間短，與食糜同步到達(dá)十二指腸，能夠快速溶解，在pH≥5.5時(shí)快速釋放，發(fā)揮作用。得每通采用的腸衣包膜能有效地保護(hù)酶活性，免受胃內(nèi)酸性物質(zhì)的破壞，保證其到達(dá)十二指腸后能充分發(fā)揮作用。因此，通過(guò)精心設(shè)計(jì)的酶轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，得每通能夠最大程度的達(dá)到食物充分消化和吸收，減少脂肪瀉的目的。不應(yīng)同時(shí)使用抑酸藥物，因?yàn)槲竷?nèi)pH升高可使對(duì)pH敏感的腸溶膠囊在胃內(nèi)即釋放胰酶，而不能發(fā)揮最佳消化作用。

3.22 胰腺癌

胰腺癌指胰外分泌腺的惡性腫瘤。主要表現(xiàn)為中上腹痛、食欲不振、消瘦和黃疸等。治療應(yīng)爭(zhēng)取早期切除癌，晚期或手術(shù)前后病例可進(jìn)行化療、放療和各種對(duì)癥支持治療。

[處方 1]

0.9%氯化鈉注射液 250 ml

吉西他濱 1000mg/m2靜脈滴注 每周1次

0.9%氯化鈉注射液 250ml

復(fù)方苦參注射液 20ml 靜脈滴注 每天1次

40天

適應(yīng)證：①晚期胰腺癌，②胰腺癌根治術(shù)后。

分析：吉西他濱是新一代阿糖胞苷類(lèi)似物，為細(xì)胞周期特異性抗癌藥，主要作用于細(xì)胞S期，具有中度抗胰腺癌作用，可以明顯改善晚期胰腺癌患者的相關(guān)癥狀和生活質(zhì)量。不良反應(yīng)主要為輕中度骨髓抑制和消化道反應(yīng)。標(biāo)準(zhǔn)用法為1000mg/m2，靜脈滴注30分鐘，每周1次，連用3周后停藥1周，以后每4周用藥3周。

復(fù)方苦參注射液配合吉西他濱能發(fā)揮增效減毒作用。

[處方 2]

0.9%氯化鈉注射液 250 ml

吉西他濱 1000mg/m2靜脈滴注 每周1次

0.9%氯化鈉注射液 250ml

順鉑 20mg 靜脈滴注 連用5天 間隔4周

重復(fù)1次

0.9%氯化鈉注射液 250ml

復(fù)方苦參注射液 20ml 靜脈滴注 每天1次

40天

適應(yīng)證：體力狀況較好的晚期胰腺癌患者。

分析：吉西他濱聯(lián)合順鉑、復(fù)方苦參注射液有協(xié)同作用，可改善體力狀況較好的晚期胰腺癌患者預(yù)后，提高生存率。同時(shí)，血液系統(tǒng)毒性和胃腸道毒性有可能增加。

3.23 上消化道出血

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰腺、膽道病變等所引起的出血，胃-空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬此范圍。大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，往往伴有血容量減少引起的急性周?chē)h(huán)衰竭。上消化道出血的病因很多，常見(jiàn)為消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、食管胃底靜脈曲張以及胃癌。除食管胃底靜脈曲張破裂出血之外的其他病因引起的上消化道大出血，習(xí)慣上又稱(chēng)為非曲張靜脈上消化道大出血。上消化道出血的治療，特別是大量出血，必須分秒必爭(zhēng)，積極補(bǔ)充血容量，糾正休克。在此前提下，同時(shí)選用有效的止血藥物。當(dāng)血紅蛋白低于90g/L，收縮壓低于90mmHg時(shí)，應(yīng)立即輸入足夠量全血。肝硬化患者應(yīng)輸入新鮮血，有明確手術(shù)指征者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。三腔二囊管壓迫止血適用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血，即時(shí)止血效果明顯。經(jīng)上述處理后，大多數(shù)上消化道大出血可停止；如仍無(wú)效可考慮手術(shù)治療。

[處方 1]

5%葡萄糖注射液 100ml

法莫替丁 20mg 靜脈滴注 每天2次

云南白藥 0.5g 每天3次 口服

適應(yīng)證：非曲張靜脈上消化道出血。

分析：H2受體拮抗藥法莫替丁能提高胃內(nèi)pH值，既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊形成，避免血凝塊過(guò)早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化道潰瘍。

云南白藥由三七、麝香等中藥組成，能顯著縮短凝血時(shí)間、出血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間，能促進(jìn)血小板釋放而起到凝血作用，能對(duì)抗肝素及雙香豆素的抗凝血作用。云南白藥治療非曲張靜脈上消化道出血，止血效果明顯，與法莫替丁合用從不同環(huán)節(jié)發(fā)揮止血的協(xié)同作用。

[處方 2]

凝血酶 1000U 每6小時(shí)1次 口服

0.9%氯化鈉注射液100ml

奧美拉唑 40mg 靜脈滴注 每12小時(shí)1次

右旋糖酐40 500ml 靜脈滴注 每天1次

適應(yīng)證：非曲張靜脈上消化道大出血。

分析：血小板聚集與血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血作用需在pH>6.0時(shí)才能有效發(fā)揮，而且新形成的凝血塊在pH<5.0的胃液中會(huì)迅速被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值具有止血作用。臨床上，對(duì)消化性潰瘍和急性胃黏膜損害所引起的出血，常規(guī)予H2受體拮抗藥或質(zhì)子泵抑制藥，后者在提高及維持胃內(nèi)pH值的作用優(yōu)于前者。急性出血期應(yīng)靜脈途徑給藥。

凝血酶為局部止血藥，必須直接與創(chuàng)面接觸，才能起止血作用，嚴(yán)禁注射。口服凝血酶治療消化性潰瘍、急性胃黏膜病變所致出血，療效與胃鏡內(nèi)噴灑相同。右旋糖酐40能提高血漿膠體滲透壓，吸收血管外的水分而補(bǔ)充血容量，維持血壓。但右旋糖酐24小時(shí)內(nèi)不宜超過(guò)1000ml，以免加重出血傾向。凝血酶與奧美拉唑聯(lián)用，可從不同環(huán)節(jié)發(fā)揮止血的協(xié)同作用。

[處方 3]

凝血酶 1000U 每6小時(shí)1次 口服

10%葡萄糖注射液 500ml

垂體后葉素 30U

硝酸甘油 10mg 靜脈滴注

0.9%氯化鈉注射液 100ml

奧美拉唑 40mg 靜脈滴注 每天1次

適應(yīng)證：食管胃底靜脈曲張破裂出血。

分析：垂體后葉素能直接收縮內(nèi)臟及全身血管，可以降低門(mén)靜脈血流量，減少門(mén)靜脈及其側(cè)支循環(huán)的壓力，從而控制食管和胃靜脈曲張發(fā)生出血。垂體后葉素的半衰期短，應(yīng)持續(xù)靜脈滴注。其常見(jiàn)的不良反應(yīng)有腹痛、血壓升高、心律失常、心絞痛，嚴(yán)重者可發(fā)生心肌梗死。因此，患原發(fā)性高血壓、冠心病或孕婦不宜使用。垂體后葉素與硝酸甘油聯(lián)合應(yīng)用，不僅增強(qiáng)降低門(mén)靜脈壓力的作用，而且能減少垂體后葉素的心血管不良反應(yīng)。

凝血酶促進(jìn)纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，網(wǎng)狀纖維組織蛋白中大量沉積著其他血液成分，形成膠體狀態(tài)的纖維蛋白凝塊附著于破裂血管處，使局部止血?？诜笐?yīng)在垂體后葉素靜脈滴注30分鐘后全身內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮時(shí)應(yīng)用。此時(shí)食管下段靜脈破裂血管及胃底靜脈破裂血管亦收縮變細(xì)，出血量減少，局部靜脈壓降低，服用凝血酶促進(jìn)局部止血效果最好。方法：在綜合治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上用垂體后葉素30U、硝酸甘油10mg加入10%葡萄糖注射液500ml內(nèi)靜脈滴注，要求90分鐘內(nèi)滴完（0.3U/分）。靜脈滴注30分鐘口服凝血酶，每次500～2000U，一般4～6小時(shí)服1次，最短1～2小時(shí)服1次，最長(zhǎng)8～12小時(shí)服1次。遇大出血時(shí)垂體后葉素連續(xù)靜脈滴注，同時(shí)增加凝血酶的口服次數(shù)和劑量。

垂體后葉素、硝酸甘油、凝血酶、奧美拉唑聯(lián)用從不同作用環(huán)節(jié)、整體與局部方面發(fā)揮協(xié)同止血作用。

[處方 4]

凝血酶 2000U 每6小時(shí)1次 口服

0.9%氯化鈉注射液100ml

奧美拉唑 40mg 靜脈滴注 每天2次

10%葡萄糖注射液 1000ml

奧曲肽 600μg 每小時(shí)25μg 靜脈滴注

右旋糖酐40 500ml 靜脈滴注

適應(yīng)證：食管胃底靜脈曲張破裂大出血。

分析：生長(zhǎng)抑素可明顯減少內(nèi)臟血流量，并見(jiàn)奇靜脈血流量明顯減少，后者是食管靜脈血流量的標(biāo)志。生長(zhǎng)抑素類(lèi)藥物的止血效果肯定，因不伴全身血流動(dòng)力學(xué)改變，短期使用幾乎無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。奧曲肽是8肽的生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物，具有生長(zhǎng)抑素的全部生物學(xué)效應(yīng)，而生物半衰期則延長(zhǎng)至40分鐘左右。其作用機(jī)制為：①抑制胰高血糖素分泌，間接阻斷血管擴(kuò)張，使內(nèi)臟血管收縮，血流量下降，從而降低門(mén)靜脈壓力;②選擇性直接作用于血管平滑肌，減少內(nèi)臟血流并降低門(mén)靜脈壓力及側(cè)支循環(huán)血流;③抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，刺激胃液分泌，減少毒素對(duì)胃黏膜細(xì)胞和肝細(xì)胞的損傷，保護(hù)血凝塊;④增加食管下段括約肌的肌張力，減少胃液反流，保護(hù)食管黏膜。方法：奧曲肽100μg加入10%葡萄糖注射液20ml靜脈緩注，繼以600μg加入10%葡萄糖注射液1000ml中滴注維持24小時(shí)，連續(xù)治療3～5天，確認(rèn)出血停止后停藥。

以上藥物聯(lián)用，止血效果好，再出血率低，無(wú)明顯不良反應(yīng)。