嚴婉麗 舒蘇鳳

(浙江金華市中心醫(yī)院 321000)

葡萄膜炎并發(fā)白內障的發(fā)生率為50%～70%[1]，由于合并嚴重的虹膜后粘連，甚至瞳孔膜閉，手術難度大，易出現并發(fā)癥，對護理要求高。我院于2003年10月至2007年12月對36例葡萄膜炎并發(fā)白內障患者行超聲乳化摘除及人工晶體植入術，取得良好效果。報道如下：

1 臨床資料

本組36例(36眼)，男24例，女12例。年齡22～56歲，平均43.8歲。葡萄膜炎病情均穩(wěn)定半年以上，虹膜部分后粘連28例，全部后粘連8例。36例均在局麻下行超聲乳化摘除及人工晶體植入術，術后局部及全身抗感染治療。術后11例(30.6%)發(fā)生葡萄膜反應，經局部及全身應用激素治療后炎癥消退;1例(2.8%)出現黃斑囊樣水腫(CME)，10例(27.8%)發(fā)生角膜內皮水腫，經治療后消退；其余病例恢復良好，視力提高達到0.2～0.8。

2 護理

2.1 術前護理 術前加強眼部及全身檢查，排查手術禁忌證。手術創(chuàng)傷和晶狀體皮質的釋放可能使葡萄膜炎癥復發(fā)[1]，故強調術前控制炎癥。待炎癥控制3個月以后方可手術[2]。遵醫(yī)囑術前3日局部應用皮質類固醇激素及抗生素滴眼液；規(guī)范使用散瞳藥，針對患者瞳孔難以散大的特點，提前散瞳，增加散瞳劑滴眼次數，或聯合應用散瞳藥，加強虹膜擴大肌的功能，提高散瞳效果，保證瞳孔在術中維持擴張狀態(tài)。護理人員應協助患者做好眼部及全身檢查，本組患者均行裂隙燈顯微鏡前段檢查、檢眼鏡檢查、眼壓測量、視覺電生理及眼部B超檢查。重視患者合并癥的情況，對高血壓、糖尿病患者術前監(jiān)測血糖，待血糖、血壓穩(wěn)定后再手術。本組患者血壓均在正常范圍，2例血糖高于正常范圍，給降糖藥物治療后血糖降至正常。

2.2 術后護理 術后加強病情觀察，按時使用抗感染藥物，積極預防并及時發(fā)現、處理并發(fā)癥。

2.2.1 觀察病情 注意術眼有無脹痛、眼壓變化、角膜、前房、視力、人工晶體位置等情況。手術應激、不穩(wěn)定情緒及糖皮質激素的使用，導致患者易出現反應性高血糖，所以對糖尿病患者應加強血糖監(jiān)測及相關癥狀的觀察，以便了解其糖代謝變化。本組2例糖尿病患者術后血糖升高，經調整降糖藥物，盡早停用糖皮質激素后，血糖降至正常。

2.2.2 并發(fā)癥的觀察與護理 ①葡萄膜反應。由于有葡萄膜炎反復發(fā)作病史，加上手術對虹膜的刺激，患者術后反應較其他類型的白內障手術反應更嚴重[3]。本組11例發(fā)生葡萄膜反應，均予局部及全身使用糖皮質激素和非甾體類消炎藥物治療2～3周，控制炎癥。散瞳及應用激素期間，要嚴密觀察眼壓變化。1例CME經上述處理無效，行玻璃體腔注射曲安奈德(TA)。由于患者視力低下，加上玻璃體注射TA是一種較新的治療方法，患者對其缺乏認識，往往存在緊張、恐懼心理，甚至產生抵觸情緒。因此，護士需耐心的解釋，手術前向患者及家屬介紹手術原理、療效;告知患者在術中、術后應該注意的事項，使患者消除疑慮，解除心理壓力，在有心理準備的狀態(tài)下接受治療。為防止藥物沉積于黃斑區(qū)，使其在玻璃體下方起長效抗炎作用，注射后囑患者取頭高位或半坐臥位保持24h以上。嚴密觀察眼部變化，注意有無眼壓升高、眼內感染、玻璃體積血及晶狀體混濁等。高眼壓是玻璃體腔注射TA術后最常見的并發(fā)癥，注藥后高眼壓發(fā)生率高達30～50%，故應密切觀察眼壓變化，直至6個月[4]。該患者注射TA后CME逐漸消退，但出現眼壓輕度升高，給予口服乙酰唑胺后眼壓降至正常。②角膜水腫。由于虹膜與角膜內皮粘連，葡萄膜炎患者往往角膜內皮功能差，加上小瞳孔下手術操作困難，容易造成角膜內皮受損而導致角膜水腫及角膜失代償。本組并發(fā)輕度角膜水腫7例，中度角膜水腫3例。10例均予局部及全身使用糖皮質激素以消除眼部炎癥，用50%葡萄糖滴眼液滴眼。3例中度水腫者加用自家血清滴眼，以增加局部營養(yǎng)，促進愈合。并行局部吹氧治療，將面罩固定在患眼前方，將濕化瓶內加入60℃無菌蒸餾水，加濕加溫氧氣，氧流量調至0.5L/min，15～20min/次，3次/d，5d為一療程。囑其吹氧時自然睜眼及眨眼，避免由于刻意睜眼而引起眼睛疲勞。本組10例經以上處理后角膜水腫逐漸消退。

[1]葉紋，馮佩麗. 葡萄膜炎并發(fā)白內障的手術效果分析[J]. 眼科新進展，2001，21（3）：197-198.

[2]張清生. 葡萄膜炎小瞳孔后粘連白內障人工晶狀體植入術[J]. 眼外傷職業(yè)眼病雜志，2001，23（5）：534.

[3]楊明明. 葡萄膜炎并發(fā)白內障的手術摘出[J]. 眼外傷職業(yè)眼病雜志，2004，26（2）:32.

[4]劉武，王景昭. 玻璃體腔內注射曲安奈德的問題與并發(fā)癥[J]. 中華眼底病雜志，2005，21（4）：268.