林繼超 楊 靜 (首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院 101300)

本章所包括的疾病有些在本講座以往的章節(jié)中已經(jīng)涉及，本章將從老年病的角度再次提出，旨在突出老年人患該病的臨床特點(diǎn)與治療特點(diǎn)。

第一節(jié) 老年高血壓病

高血壓病是老年人最常見的疾病之一，是導(dǎo)致心血管病的重要因素，也是老年人致死致殘的重要原因。我國老年人高血壓患病率高達(dá)40%左右，是成年人的4～5倍。我國老年女性高血壓患病率高于男性。

一、臨床特點(diǎn)

1.血壓波動范圍大

老年人血壓波動范圍明顯大于成年人，老年女性收縮壓波動更明顯。老年人一天當(dāng)中收縮壓可波動40～80mmHg，舒張壓可波動20～40mmHg。波動范圍冬季較大，夏季較小。由于老年人血壓波動范圍大，在選擇降壓藥物時(shí)更應(yīng)謹(jǐn)慎。

2.單純收縮期高血壓較為多見

老人單純收縮期高血壓占50%以上，且隨年齡增長逐漸增多，是老年人高血壓最常見的類型。收縮壓增高，舒張壓不變或下降，脈壓增大（其原因是大動脈彈性降低），這將進(jìn)一步加重動脈壁的損傷，增加出現(xiàn)心血管突發(fā)事件的機(jī)會。

3.并發(fā)癥較多

老年人高血壓并發(fā)癥發(fā)生率約40%，明顯高于成年人(約20%)。由高血壓直接導(dǎo)致的并發(fā)癥有腦出血、左心衰竭、高血壓腦病、腎衰竭等，因高血壓加速動脈粥樣硬化而導(dǎo)致的并發(fā)癥有冠心病，腦血栓等。

4.致殘率、致死率高

老年高血壓病患者的致殘率、致死率明顯高于成年人。老年高血壓病病死率約13%，成年人僅為7%左右。死亡原因：腦卒中居首位，其次為心衰，腎衰竭居第三位。老年腦卒中存活者約70%以上遺留不同程度的殘疾。

二、老年高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)

①年齡≥60歲；②連續(xù)3次非同日測量血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg;③可排除假性與繼發(fā)性高血壓。

三、治療特點(diǎn)

1.強(qiáng)調(diào)積極治療

老年單純收縮期高血壓病積極降壓治療，患者將明顯受益，出現(xiàn)心血管意外的危險(xiǎn)性明顯下降。但治療應(yīng)謹(jǐn)慎，要求收縮壓降至140mmHg，而舒張壓不得低于70mmHg。否則，舒張壓過低，將導(dǎo)致心、腦等重要器官灌流不足，出現(xiàn)心絞痛或腦供血不足。

2.應(yīng)強(qiáng)調(diào)非藥物治療

高鈉飲食、飲酒、肥胖是高血壓的主要危險(xiǎn)因素，這些因素對老年人的影響更大。臨床資料表明，通過單純限鈉、戒酒、減肥?？墒估夏旮哐獕河兴陆?。因此，非藥物治療也很重要。

3.藥物治療的注意事項(xiàng)

(1)治療老年高血壓應(yīng)避免使用的藥物：①作用較強(qiáng)的利尿藥:因其減少血容量；②神經(jīng)節(jié)阻斷藥、α受體阻滯藥，因其易導(dǎo)致體位性低血壓；③利血平、可樂定等中樞性降壓藥，因其可導(dǎo)致抑郁、健忘等癥狀。

(2)使用降壓藥物應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量，避免血壓下降過快、過低，導(dǎo)致心、腦等重要器官供血不足。

(3)根據(jù)具體病情選擇降壓藥物：例如：①伴有冠心病心肌梗死者，宜選用β受體阻滯藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(ACEI)、長效鈣拮抗藥;②有左心室肥大者選用ACEI、鈣拮抗藥;③伴心衰者選用ACEI、利尿藥，卡維地洛；④伴糖尿病、糖尿病腎病、腎功不全者首選ACEI。

(4)使用降壓藥以長效制劑為主，降壓平穩(wěn)，血壓波動較小，而且對心腦腎有保護(hù)作用。

(5)采用順序療法：使用一種降壓藥療效不佳時(shí)，更換另一種，仍無效，再換一種。

第二節(jié) 老年冠心病

冠心病的患病率隨年齡的增長而增加，60～70歲達(dá)到高峰。老年冠心病有癥狀者僅占10～30%，大部分為無癥狀者。病理學(xué)資料顯示：老年冠心病病人冠狀動脈粥樣硬化程度較成年人更嚴(yán)重，多支病變更多見。

一、臨床特點(diǎn)

(一)老年人心絞痛的臨床特點(diǎn)

1.疼痛較輕：老年人心絞痛程度較成年人輕，主要原因是老人痛覺減退。

2.疼痛部位不典型：老年人心絞痛部位經(jīng)常不是胸骨后或心前區(qū)，而是牙、咽喉、頸部、肩背、上腹部等。老年人心絞痛部位不典型的發(fā)生率約35%，是成年人患者的3倍。

3.非疼痛癥狀較多:氣促、呼吸困難、胸悶、頸部緊縮感、左上肢酸脹等。

4.可有心臟體征:奔馬律、心尖部收縮期雜音、血壓上升、肺底啰音等。

(二)老年人急性心肌梗死的特點(diǎn)

1.非疼痛癥狀較多：老年人無痛性心肌梗死占40%以上，病人缺乏持續(xù)性胸痛癥狀，主要表現(xiàn)為氣促、意識障礙，其次可有譫妄、眩暈、疲倦等非疼痛癥狀，容易誤診。

2.非Q波性心肌梗死較常見：非Q波性心肌梗死即心電圖不出現(xiàn)病理性Q波，過去曾被稱為非透壁心肌梗死或心內(nèi)膜下心肌梗死。老年人發(fā)生率為成年人的3倍。非Q波性心肌梗死心肌病變較淺，常有自愈傾向，早期預(yù)后較好，但因其臨床表現(xiàn)較輕微，心電圖變化不典型，多未能及時(shí)做出正確診斷，延誤治療，遠(yuǎn)期預(yù)后較差。

3.并發(fā)癥較多：老年心肌梗死病人出現(xiàn)心力衰竭、心源性休克、心律失常、心臟破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于成年人。

4.心肌酶峰值較低且出現(xiàn)晚：老年心肌梗死病人肌酸激酶（CK）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）峰值較成年人低，達(dá)到高峰的時(shí)間也比成年人晚。

5.心電圖變化不典型：老年心肌梗死病人心電圖變化典型者只占60%，不典型者占20%，無法診斷者占20%。

6.病死率高：急性心肌梗死病死病例中，80%以上為老年人。70歲以上急性心肌梗死的病死率是成年人的4倍。

二、治療特點(diǎn)

(一)老年人心絞痛藥物治療的注意事項(xiàng)

1.硝酸酯類:①此類藥物容易導(dǎo)致體位性低血壓，首次使用時(shí)應(yīng)采取臥位或坐位;②靜脈給藥時(shí)，應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量;③老年人唾液分泌減少，含服硝酸甘油難以溶化，可采用硝酸甘油噴霧劑。

2.鈣拮抗藥:對冠脈痙攣引起的老年心絞痛療效較好，但容易導(dǎo)致體位性低血壓，應(yīng)從小劑量開始。

3.阿司匹林:開始時(shí)150～300mg，每天1次;3天后改為100mg，1次/日。

(二)老年人急性心肌梗死治療特點(diǎn)

1.再灌注治療

(1)溶栓治療：如果老年急性心肌梗死病人無溶栓禁忌證，發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)，2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高達(dá)到或超過0.1mV，應(yīng)積極采用溶栓治療。

(2)介入治療:對于不能采用溶栓治療的老年急性心肌梗死病人，可采用介入治療：多采用急診經(jīng)皮球囊冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）或急診冠狀動脈支架術(shù)。

2.藥物治療

(1)阿司匹林:無阿司匹林使用禁忌證者，急性心肌梗死發(fā)病24小時(shí)內(nèi)即開始采用阿司匹林治療，首次給予非腸溶片300mg，以后給予腸溶片100mg，1次/日。

(2)β受體阻滯藥:能降低老年急性心肌梗死病死率，應(yīng)從小劑量開始，如阿替洛爾6.25mg，每日2次。

第三節(jié) 老年性癡呆

癡呆是老年人神經(jīng)系統(tǒng)常見的健康問題之一。老年期出現(xiàn)的癡呆可分為兩種類型，其中最常見的是阿爾次海默病，即老年性癡呆。

一、概念

癡呆是一種綜合征，屬后天性智能衰退以及人格、行為的改變。即人在清醒的狀態(tài)下，出現(xiàn)高級智能（包括記憶、定向、計(jì)算、語言、思維、情感、分析、判斷等）的全面障礙。癡呆多呈漸進(jìn)性發(fā)展。

老年性癡呆（阿爾次海默?。┲饕蚶夏晷阅X萎縮所致。在我國，65歲以上者的患病率約3%，70歲以上約5%，并將隨人口老齡化不斷增高，該病將成為21世紀(jì)威脅老年人健康的最嚴(yán)重的疾病之一。

二、臨床特點(diǎn)

老年性癡呆屬慢性癡呆，隱襲發(fā)病，緩慢進(jìn)展，表現(xiàn)為智能的減退甚至消失。

(一)主要表現(xiàn)

1.記憶障礙:近記憶減退最先出現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)不認(rèn)識親人，忘記家人的名字。

2.個(gè)性改變:固執(zhí)、偏激、以自我為中心、自私，孤僻、冷淡，多疑等。

3.智能障礙:不能勝任原工作；缺乏適應(yīng)社會生活的能力。嚴(yán)重者，生活不能自理，不講衛(wèi)生，不主動進(jìn)食。

4.定向力障礙:對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定位能力出現(xiàn)障礙。嚴(yán)重者，分不清早晚時(shí)間，出門易走失。定向力障礙在傍晚或夜間更明顯，在陌生的環(huán)境常加重。

5.動作障礙:腳步不穩(wěn)，易跌倒。

6.情感障礙:焦慮、易激動；抑郁、淡漠呆滯。

7.睡眠障礙:常出現(xiàn)睡眠倒錯，即白天嗜睡，夜間不眠。

(二)臨床分期

1.早期（遺忘期）:記憶力減退，定向力、判斷力障礙，日常生活尚可自理。

2.中期（混亂期）:面無表情，動作緩慢、詞匯貧乏甚至失語，部分病人生活不能自理。

3.晚期（極度癡呆期）:臥床不起、無自主運(yùn)動，沉默不語，生活完全需人照料。

三、治療

到目前為止，對老年性癡呆尚無特效治療。

(一)老年性癡呆的發(fā)病、衰老與腦萎縮直接有關(guān)，醫(yī)生與家屬都應(yīng)正確評價(jià)老年人的生理功能，對其病情恢復(fù)的期望值不應(yīng)過高，而應(yīng)符合實(shí)際，但又不應(yīng)抱悲觀態(tài)度。加強(qiáng)護(hù)理，給予切合實(shí)際的健康指導(dǎo)，盡可能使病情得到最大限度恢復(fù)。

(二)對癥治療

1.對緊張、焦慮、興奮躁動的病人可給予抗焦慮藥物或抗精神病藥物，但應(yīng)謹(jǐn)慎用藥，避免或減少不良反應(yīng)。

2.對失眠病人可給予較緩和、易耐受的藥物如地西泮，巴比妥類應(yīng)慎用。

3.如有感染、高熱等軀體疾病應(yīng)及時(shí)給予治療。

(三)西藥治療

以下幾方面的藥物對延緩病情進(jìn)展、促進(jìn)病情恢復(fù)可能有所幫助。

1.膽堿酯酶抑制藥:如安理申、他克林、毒扁豆堿等。

2.抗氧化藥:如維生素E等。

3.鈣拮抗藥:尼莫地平等。

4.非甾體類抗炎藥物：如阿司匹林等。

5.腦細(xì)胞代謝活化藥：如吡拉西坦（腦復(fù)康）、都可喜等。

6.改善腦循環(huán)藥物:如丁咯地爾等。

(四)中藥治療

銀杏、刺五加、人參等中藥對恢復(fù)記憶、改善智能有一定的幫助。近年有學(xué)者采用六味地黃丸、補(bǔ)中益氣丸、歸脾湯、天王補(bǔ)心丹四種中成藥治療老年性癡呆取得一定效果。

第四節(jié) 老年抑郁癥

一、概述

(一)抑郁癥的概念

抑郁是各種原因引起的以心情低落為主要癥狀的一類精神障礙。其核心表現(xiàn)是心情低落，一天當(dāng)中多數(shù)時(shí)間無法高興，經(jīng)常無原因的想哭;以往的興趣和樂趣下降或喪失，精力下降、身心疲憊、不想活動。有睡眠障礙、早醒；思維困難，注意力不集中，記憶力減退;自信心下降，自我評價(jià)低，自責(zé)；食欲與性欲下降；經(jīng)常想到死，甚至有自殺念頭與行為。

近年來，隨著生活節(jié)奏加快，生存壓力加大，抑郁癥的發(fā)生率逐漸上升。老年人抑郁癥的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他年齡段，可達(dá)10%以上。成為老年人最常見的疾病之一。病人極其痛苦，嚴(yán)重影響生活與工作，并有自殺傾向，可危及生命。

(二)老年抑郁癥的病因

1.神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生變化:腦組織中神經(jīng)遞質(zhì)5羥色胺的含量或功能下降與抑郁發(fā)病有關(guān)。老年人體內(nèi)這種變化更明顯。因此，抑郁癥的發(fā)生率更高。

2.老年人生物節(jié)律變化，睡眠周期紊亂與發(fā)病有關(guān)。

3.社會心理因素:①損害性人際關(guān)系，②負(fù)性社會應(yīng)激事件，③個(gè)性因素。

二、老年抑郁癥的臨床特點(diǎn)

(一)老年抑郁癥起病緩慢，病程長，容易復(fù)發(fā)。

(二)老年抑郁癥常與焦慮癥同時(shí)存在。

(三)患病信號

如出現(xiàn)以下癥狀應(yīng)警惕出現(xiàn)老年抑郁癥：

1.毫無根據(jù)的認(rèn)為自己患了嚴(yán)重疾病、不治之癥。

2.焦慮不安，心煩意亂，常與人發(fā)生矛盾、爭執(zhí)。

3.語言、行動遲緩，悶悶不樂，坐著不動，活動減少。

4.無其他原因出現(xiàn)嚴(yán)重失眠，尤其是比平常提前2小時(shí)以上的早醒。同時(shí)出現(xiàn)煩躁不安癥狀。

5.對外界漠不關(guān)心，自述腦子變慢、變傻，甚至出現(xiàn)類癡呆癥狀。

6.無根據(jù)地認(rèn)為自己有罪、貧窮、被別人陷害。

7.認(rèn)為人生沒前途，有輕生的言語或行動。

8.無其他原因出現(xiàn)軀體不適癥狀，如疲乏無力、頭痛胸悶、胃腸不適、食欲減退、消化不良、肢體疼痛等。

三、老年抑郁癥的治療

(一)藥物治療

選擇性5羥色胺再攝取抑制藥（SSRI）是治療抑郁癥的主要藥物。該類藥物療效較好，不良反應(yīng)少。常用藥有:①氟西汀(百優(yōu)解);②帕羅西汀(塞樂特);③舍曲林;④西肽普蘭;⑤氟伏沙明。用藥4～6周可有明顯效果。為防止復(fù)發(fā)，應(yīng)維持治療6個(gè)月至1年。

(二)心理治療:應(yīng)由有資質(zhì)的專業(yè)心理醫(yī)師進(jìn)行心理治療。