陳越瓊 海南瓊海市中醫(yī)院

李成光主任中醫(yī)師，從事臨床工作40余年，勤求古訓(xùn)，博覽群書，取諸家之長，組藥遣方，嚴(yán)謹(jǐn)靈巧，對胃脘痛治療頗有經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸?guī)煆?，受益匪淺。今將李老師對胃脘痛的辨治經(jīng)驗(yàn)簡述如下：

李老師在治療胃脘痛過程中，辨病辨證相結(jié)合，辨證為肝胃(脾)不和、脾虛肝郁、脾胃濕熱、胃陰不足、脾胃虛寒等型，分別以疏肝理氣和胃、益氣疏肝、清熱祛濕和胃、養(yǎng)陰疏肝和胃、溫胃散寒、行氣止痛法治療，療效好。

1 疏肝理氣和胃 本證屬肝胃(脾)不和型，主要表現(xiàn)為胃脘疼痛或脹滿不適，多以脹為主，情志不遂時明顯，伴噯氣，有的胸悶，噯氣及矢氣后腹脹減輕，舌紅，苔白，脈弦。肝為風(fēng)木之臟，性喜條達(dá)，主疏泄，脾為至陰之臟，性善靜，但又必需依賴肝的疏泄，始司運(yùn)化，肝木疏泄，脾能升發(fā)，運(yùn)化，胃氣才能下降。厥陰之脈，挾胃屬肝，上貫膈，布脅肋，沖脈隸于陽明，肝主沖脈，故肝胃之氣相通，肝經(jīng)調(diào)暢，胃氣和順。肝郁氣滯，木郁土壅，脾胃升降失司，則氣機(jī)不暢，故見腹脹。李老師予以疏肝理氣和胃，方用四逆散加減，痛甚加元胡，郁而化熱加蒲公英、黃芩、白花蛇舌草。李老師認(rèn)為，四逆散組方精妙，剛?cè)嵯酀?jì)，性緩不峻，宜用于肝失條達(dá)、木郁氣滯所致肝脾失調(diào)、肝胃不和及脾胃氣機(jī)逆亂等。

2 益氣疏肝 本證屬脾虛肝郁型，主要表現(xiàn)為胃脘隱痛，饑餓痛重，胃納少，噯氣，乏力，舌淡紅，舌邊有齒痕，苔白，脈沉細(xì)。本型病例病程較長，多在脾胃虛弱基礎(chǔ)上發(fā)病，虛多于實(shí)，方用四君子湯和四逆散加減，益氣健脾疏肝。太子參、茯苓、黨參、生甘草、神曲各15g，白術(shù)、柴胡、枳殼、白芍、佛手、香附各10g，砂仁5g(后下)，蘇梗10g。李老用藥，應(yīng)用補(bǔ)法時，反對一味滋補(bǔ)，要補(bǔ)中兼疏，一味滋補(bǔ)，易致脾胃呆滯。

3 清熱祛濕和胃 本證屬脾胃濕熱型，主要表現(xiàn)為胃脘脹悶，伴或不伴腹痛，納呆惡心，口干、口苦，大便不爽，舌紅，苔白膩或白厚或稍黃，脈弦緩，脾為臟屬陰，性喜燥惡濕，主運(yùn)化，若脾運(yùn)化失司，精微不布，蘊(yùn)而生濕，胃為府屬陽，性喜潤惡燥，職司受納，故胃病則氣滯不行，郁而化熱，則濕熱內(nèi)生，阻滯中焦氣機(jī)，則胃脘不舒。方用藿香正氣散加減，清熱祛濕，藿香、蘇梗、佛手各10g、黃芩、蒲公英、茯苓、神曲、麥芽、薏苡仁各15g，陳皮、黃連、法夏各5g。這些病人舌苔白膩或白厚或稍黃，在應(yīng)用清熱之品時，要適可而止，因?yàn)槎喟槠⑽柑撊?，過用苦寒，必?fù)p傷脾胃。對脾胃之濕，李老認(rèn)為多因脾胃虛弱，脾失健運(yùn)、胃失和降、氣機(jī)壅滯、水谷精微反變?yōu)闈?；胃喜潤而惡燥，若過用祛濕，反而損及胃，故要濕除則止。有些病人出現(xiàn)舌苔黃而干，注意津傷的可能，這種病人易出現(xiàn)熱傷血絡(luò)，出現(xiàn)吐血、便血等，宜適當(dāng)加用石斛、天花粉、赤芍等。

4 養(yǎng)陰疏肝和胃 本證屬胃陰不足型，主要表現(xiàn)為胃脘隱隱灼痛，咽干舌燥，口苦唇紅，伴有五心煩熱，噯氣干嘔，大便干結(jié)，舌紅少津，苔光紅或剝，脈細(xì)。肝以血為體，以氣為用，若肝陰不足，肝失所養(yǎng)，變?nèi)釣閯?，橫逆而犯脾胃，而見諸癥，滋養(yǎng)肝血，肝氣才能復(fù)其條達(dá)，脾胃升降之機(jī)才能恢復(fù)，如單疏肝、平肝，則犯虛虛之戒，宜酸甘并用，化陰、健脾而柔肝，并少佐疏肝之品，以順肝之條達(dá)，發(fā)其郁滯之氣，方用一貫煎加減。北沙參、麥冬、玉竹各15g，生地20g，石斛、川楝子、當(dāng)歸10g。若伴大便干結(jié)加瓜蔞仁10g，口渴劇加知母10g、石膏30g，腹痛加白芍20g、甘草10g。

5 溫胃散寒、行氣止痛 本證屬脾胃虛寒型，主要表現(xiàn)為胃脘隱痛，纏綿不休，得溫痛減，遇寒則甚，口淡不渴，畏冷，舌淡白，苔白，脈細(xì)。多見于胃病日久，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，由胃及脾，方用黃芪建中湯加減：黃芪30g，桂枝、生姜、白芍、炙甘草、陳皮、大棗各10g，茯苓15g。若里寒較重，可加附子溫腎暖脾。

治療體會

李老師認(rèn)為：①在辨證施治過程中，重視觀察舌苔變化，因舌為脾胃之外侯，苔乃胃氣之所熏蒸。②牢記胃的生理特點(diǎn)，胃為水谷之府，以通降為順。葉天士認(rèn)為：“脾宜升則健，胃宜降則和?！蔽傅牟±硖攸c(diǎn)突出于“滯”，邪氣犯胃，則為實(shí)滯，脾胃虛弱，則虛中挾滯。針對以上生理病理特點(diǎn)，始終貫穿“通”法，疏肝理氣和胃為通、益氣疏肝為通、清熱祛濕、理氣安中為通、養(yǎng)陰疏肝和胃為通。③強(qiáng)調(diào)脾胃為后天之本，如李東恒所云：“病從脾胃所生及養(yǎng)生當(dāng)實(shí)元?dú)?，……其治肝、心、腎、肺，或補(bǔ)或泄，惟益脾胃之藥為切”。故有補(bǔ)后天而養(yǎng)先天，培土生金之法，后張景岳提出“安五臟以治脾胃”的觀點(diǎn)，所以五臟之病可治從脾胃。④要藥養(yǎng)結(jié)合，飲食起居有節(jié)，保持情緒穩(wěn)定。

病案舉例

例1 程某，男，43歲，2009年11月4日初診。反復(fù)上腹部脹痛約5年，再發(fā)20天，呈陣發(fā)性發(fā)作，空腹痛甚，噯氣，返酸水，口干，納差，大便干，小便微黃。查胃鏡示：十二指腸潰瘍(多發(fā))，幽門螺桿菌(+)，舌紅，苔微黃，脈弦。經(jīng)西醫(yī)治療癥狀未緩解，今來求治。

辨證：肝胃不和，氣血淤滯。

治法：疏肝理氣，化瘀止痛。

處方：柴胡、枳殼、白芍、生甘草、佛手、香附、白術(shù)、川楝子、海螵蛸各10g，元胡、神曲15g。水煎服，每日1付。服5付。

二診：2009年11月9日，服藥后上癥減輕，無噯氣，原方減香附，余不變。水煎服，每日1付。服5付。

2009年12月10日隨訪：前方連續(xù)服15付，癥狀消失，飲食正常；臨床治愈。

中醫(yī)認(rèn)為，脾胃功能與肝氣疏泄有關(guān)，本例臨床癥狀常見于肝氣犯胃、肝胃不和，運(yùn)用四逆散及金鈴子散加減，具有疏肝理氣和胃止痛之功。李老經(jīng)臨床應(yīng)用，凡屬于此類型者，常獲良效。

例2 王某，女，40歲，2009年12月11日初診。反復(fù)上腹部灼熱感伴疼痛約4年，再發(fā)半個月，呈陣發(fā)性發(fā)作，噯氣，口干苦，納差，大便秘，小便黃。查胃鏡示：十二指腸潰瘍，幽門螺桿菌(+)，舌紅，苔黃略厚，脈弦。

辨證：脾胃濕熱。

治法：清熱祛濕和胃。

處方：藿香、蘇梗、佛手各10g，黃芩、蒲公英、茯苓、神曲、麥芽、薏苡仁各15g，陳皮、黃連、法夏各5g，大黃5克(后下)。水煎服，每日1付。服5付。

二診：2009年12月16日，用藥后上癥減輕，大便易解。上方去大黃，繼續(xù)服10付，上述癥狀消失。

本例屬脾胃濕熱型，運(yùn)用藿香正氣散化裁加減清熱祛濕和胃，療效確切。