馬明輝,楊延全,丁 宇

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)指各種原因引起的骨質(zhì)增生或纖維組織增生、肥厚導(dǎo)致椎管或神經(jīng)根管的矢狀徑縮短,刺激或壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)而引起的一系列臨床癥狀[1]。其因骨性椎管或硬脊膜囊狹窄引起,但不包括單純椎間盤突出、感染或新生物所致椎管內(nèi)占位病變所引起的狹窄。椎間盤突出如果與其他類型的狹窄同時(shí)存在,則也被視為本病病變的組成部分。

LSS的分類方法很多,國(guó)內(nèi)多采用Nelson分類法[2],即將椎管狹窄分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類,按解剖部位分中央型(主椎管)狹窄和側(cè)方型(側(cè)隱窩)狹窄。第4腰椎(L 4)的椎管狹窄癥在5個(gè)腰椎管中最為多見(jiàn)。

1 腰椎管狹窄癥的診斷與臨床表現(xiàn)

LSS的診斷主要依靠2個(gè)方面,首先是臨床癥狀和神經(jīng)根或馬尾功能受損的體征,其次是相應(yīng)的影像學(xué)改變,兩者缺一不可。

LSS臨床表現(xiàn)為一組病理癥候群,由于椎管或神經(jīng)根管的狹窄,致使椎管內(nèi)神經(jīng)和血管受壓,神經(jīng)功能障礙,特征性表現(xiàn)為間歇性跛行,通常為體位性,站立時(shí)加重,休息或下蹲時(shí)緩解。腰椎管狹窄至一定程度并壓迫椎管內(nèi)組織,才會(huì)引起運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙,出現(xiàn)臨床癥狀。目前,LSS沒(méi)有明確臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床癥狀不典型,影像學(xué)上椎管狹窄程度與病情嚴(yán)重程度相關(guān)性不明確,電生理檢查中特異性肌電圖異常無(wú)預(yù)見(jiàn)性[3]。

通常所說(shuō)的腰椎管狹窄癥指退變性骨性椎管狹窄,約占97%;真正的發(fā)育性椎管狹窄很少見(jiàn),僅占3%。盡管腰椎管狹窄可發(fā)生在任何年齡,但退變性椎管狹窄出現(xiàn)癥狀一般在60～70歲,女性多于男性,常發(fā)生在 L4～5、L3～4,約 5%的腰椎管狹窄患者同時(shí)伴有頸椎管狹窄。腰椎管狹窄癥早期通常呈隱匿性、彌漫性及對(duì)稱性發(fā)作,常累及多個(gè)椎體,且雙側(cè)發(fā)病,病程呈慢性,可持續(xù)發(fā)展數(shù)月至數(shù)年,病史和體征模糊,缺乏特異性。最早出現(xiàn)的癥狀為下腰痛和晨僵,活動(dòng)后緩解[3]。隨著時(shí)間延長(zhǎng)可出現(xiàn)下腰、臀部、大腿及小腿不適(通常為痙攣、燒灼感),還可伴有大腿、小腿麻木和麻刺感。其典型癥狀表現(xiàn)為神經(jīng)源性間歇性跛行(neurogenic intermittent claudication,NIC),間歇性大腿或小腿放射性疼痛,長(zhǎng)時(shí)間站立、活動(dòng)或腰過(guò)伸時(shí)癥狀加重,坐、臥或腰屈曲時(shí)減輕,跛行可由刺激活動(dòng)中止[4]。主要體征包括腰背部壓痛、下肢皮膚針刺覺(jué)異常、腰椎活動(dòng)受限、下肢肌力異常以及直腿抬高試驗(yàn)陰性等。

臨床上通常以問(wèn)卷形式具體量化腰椎管狹窄癥狀。問(wèn)卷內(nèi)容涵蓋多個(gè)變量,如生活質(zhì)量評(píng)分SF-36系統(tǒng)包括疼痛、生理功能和精神狀態(tài)等8項(xiàng)指標(biāo),Oswestry評(píng)分用于評(píng)價(jià)患者主觀能力障礙包括癥狀持續(xù)時(shí)間及生活質(zhì)量等,視覺(jué)模糊評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià)疼痛程度,跑步機(jī)測(cè)試衡量行動(dòng)能力。另外,還有直腿抬高試驗(yàn)、蘇黎士跛行問(wèn)卷(ZCQ)、歐洲生活質(zhì)量評(píng)分(EQ-5D)等等。目前,已有人將此通用評(píng)分及單個(gè)變量結(jié)合做成電腦問(wèn)卷,對(duì)腰椎管狹窄癥狀進(jìn)行臨床評(píng)估[5]。

2 腰椎管狹窄癥的影像學(xué)檢查

2.1 X線平片 X線平片是腰椎管狹窄癥的基本影像學(xué)檢查。其對(duì)先天性椎管狹窄的診斷有一定價(jià)值,正側(cè)位攝影可以觀察骨性結(jié)構(gòu)的變化,如關(guān)節(jié)突肥大、峽部不連、椎弓根變短及椎板增厚等,可以反映脊柱序列改變、纖維軟組織的肥厚鈣化以及有無(wú)腰椎滑脫。各種征象中椎弓根變短是腰椎管狹窄癥的特征性表現(xiàn)。動(dòng)力位X片檢查還能判斷腰椎的穩(wěn)定性,排除其他骨性疾病。

2.2 椎管造影 椎管造影可以從正、側(cè)、斜多方位觀察椎管狹窄情況,尤其對(duì)診斷中央型狹窄椎管橫徑、前后徑改變價(jià)值較大。還可以進(jìn)行脊髓造影后CT(CTM)橫斷面的檢查,利用不同對(duì)比度,能精確反映側(cè)隱窩狹窄程度和神經(jīng)根受壓的情況,尤其可以動(dòng)態(tài)測(cè)量硬膜囊矢徑值的變化。附加的CTM及其重建技術(shù)更能直觀地反映出椎管面積的減小及神經(jīng)受壓。但椎管造影是有創(chuàng)傷的檢查,現(xiàn)應(yīng)用較少。

2.3 CT掃描 CT掃描對(duì)腰椎管狹窄癥的診斷最有價(jià)值,特別是對(duì)側(cè)隱窩狹窄和椎間孔狹窄診斷,更具優(yōu)越性。CT可清楚顯示椎管橫斷面形狀,并可直接測(cè)量其矢狀徑及面積,觀察有無(wú)黃韌帶肥厚、關(guān)節(jié)突增生、椎間盤突出,為椎管狹窄的診斷提供了直接依據(jù)[6]。不足之處是對(duì)軟組織分辨率低。CT檢查側(cè)隱窩狹窄的患者癥狀不一定就更重。

2.4 MRI檢查 MRI檢查具有非侵入性和無(wú)放射性的特點(diǎn),易被接受,能夠進(jìn)行矢狀面、冠狀面和橫斷面掃描,根據(jù)處理可以三維立體成像,能清晰分辨出椎管內(nèi)各種組織及其受壓情況。作為一種無(wú)創(chuàng)手段,MRI能精確反映硬膜囊的確切矢狀徑和橫徑,并能反映受壓部位、程度和致壓物質(zhì)的性質(zhì)。

3 椎管面積的測(cè)量及其與臨床相關(guān)性

3.1 硬膜囊面積與臨床診斷 馬尾神經(jīng)截面面積的測(cè)定,通常以硬膜囊截面積為標(biāo)志,采用CT和(或)MRI檢查,同時(shí)進(jìn)行計(jì)算機(jī)數(shù)字化處理。目前尚未發(fā)現(xiàn)兩者測(cè)定結(jié)果的明顯差異。Pneumaticos等[7]在研究腰腿痛患者的硬膜囊及突出椎間盤大小的特異性與敏感性時(shí)發(fā)現(xiàn),硬膜囊面積在所有指標(biāo)中最為敏感,得出硬膜囊面積與前后徑的界值分別為138 mm2和10 mm,但該數(shù)值尚須大量病例來(lái)證實(shí)。Madsen等[8]認(rèn)為硬膜囊截面積還與體位有一定關(guān)系。

CT掃描及MRI測(cè)量均顯示L3～4有臨床意義的狹窄,其腰硬膜囊最小截面積通常為(89.6±35.1)mm2[9]。Bolender等[10]指出此截面積小于100 mm2為中央型狹窄,在100～130 mm2為早期狹窄。通過(guò)CT計(jì)算機(jī)圖形相關(guān)軟件計(jì)算發(fā)現(xiàn)椎管橫截面積(CSAC)自L1～S1逐漸增大,硬膜囊橫截面積(CSADS)自L1～S1逐漸減小,并以此來(lái)評(píng)估椎管實(shí)際狹窄程度。

另外,為彌補(bǔ)常規(guī)檢查的不足,有人嘗試將軸向負(fù)荷裝置應(yīng)用于腰椎管狹窄的CT診斷中。研究41例患者56個(gè)椎管狹窄平面施加軸向負(fù)荷后,硬脊膜囊截面積平均值減小,較軸向負(fù)荷前有顯著性差異,其CT檢查的結(jié)果能提供更多椎管狹窄的信息[11]。

3.2 硬膜囊面積與臨床治療 Herno等[12]對(duì)行椎板切除術(shù)后4年的腰椎管狹窄癥患者進(jìn)行CT掃描,術(shù)后放射檢查的面積數(shù)據(jù)與臨床癥狀相關(guān)性不明顯。隨后他們的另一組研究表明,患者術(shù)前對(duì)狀況改善的看法,較MRI掃描獲取的影像學(xué)數(shù)據(jù)與術(shù)后長(zhǎng)期療效具有更強(qiáng)的相關(guān)性。此外,退變性征象對(duì)患者行走能力的影響更大,退行性總結(jié)評(píng)分(SDS)與患者行走能力的相關(guān)性是硬膜囊最小面積的13倍[13]。

盡管目前尚無(wú)縱向數(shù)據(jù)顯示硬膜囊截面積與腰椎管狹窄癥臨床預(yù)后的關(guān)系,且無(wú)論休息或勞累時(shí)此截面積與腿痛預(yù)后無(wú)顯著相關(guān)性。但Mariconda等[9]以硬膜囊面積和基本臨床參數(shù)為指標(biāo),對(duì)接受保守治療和手術(shù)治療的腰椎管狹窄癥患者進(jìn)行隨訪,結(jié)果表明硬膜囊截面積有助于預(yù)測(cè)保守治療患者2年內(nèi)的臨床癥狀,但在手術(shù)治療組其相關(guān)性不明顯。此外,硬膜囊截面積顯著減小可以預(yù)測(cè)后續(xù)行走能力的自發(fā)演變,對(duì)退行性腰椎管狹窄癥行走能力的自然病程有負(fù)相關(guān)影響。

Yucesoy[14]等在尸體標(biāo)本上行椎板成形術(shù)試驗(yàn),研究了手術(shù)前后椎管橫截面積的變化。隨后他應(yīng)用此手術(shù)方法治療15例腰椎管狹窄癥的患者,術(shù)后所有患者臨床癥狀及神經(jīng)癥狀均有明顯改善,術(shù)前Oswestry功能障礙評(píng)分平均為 38.33,術(shù)后為7.0,平均隨訪時(shí)間為17.3個(gè)月,平均椎管擴(kuò)大率為77.8%。該方法使得椎管穩(wěn)定結(jié)構(gòu)得以保留,橫截面積擴(kuò)大,同時(shí)阻止了瘢痕形成。

Ogikubo等[5]以馬尾神經(jīng)最小截面積作為衡量受壓程度的指標(biāo),對(duì)接受外科手術(shù)治療的中央型腰椎管狹窄癥患者進(jìn)行隨訪:截面積越小,跛行發(fā)生前步行距離越短;當(dāng)截面積減小到68.8 mm2時(shí),為步行距離500 m發(fā)生間歇性跛行癥狀的臨界點(diǎn)。另外,最小截面積還與中央型腰椎管狹窄癥患者的腿部疼痛強(qiáng)度及生活質(zhì)量密切相關(guān),但與年齡、性別、病變節(jié)段及癥狀持續(xù)時(shí)間無(wú)顯著相關(guān)性。Siddiqui[15]等對(duì)應(yīng)用棘突間的分離裝置X-STOP患者手術(shù)前后行MRI測(cè)量后得出,無(wú)論腰處于屈曲位、中立位還是后伸位,X-STOP均能明顯增加椎管以及兩側(cè)神經(jīng)根管的面積,后伸位時(shí)增加更為顯著,從而明顯改善患者的癥狀和功能恢復(fù),優(yōu)于保守治療[16]。

盡管目前硬膜囊面積與臨床療效的相關(guān)性存有異議,但其在臨床治療中的效果和地位愈來(lái)愈引起學(xué)者們的重視。

4 腰椎管狹窄癥的治療進(jìn)展

4.1 非手術(shù)治療 以往對(duì)有癥狀的腰椎管狹窄多主張行早期手術(shù)治療,因?yàn)檎J(rèn)為該病總是進(jìn)展性的。然而,近年來(lái)的研究結(jié)果表明,應(yīng)先行一階段保守治療后再確定是否需行手術(shù)治療。非手術(shù)治療的方法包括用藥、改變活動(dòng)方式、應(yīng)用支具和硬膜外激素封閉,但哪一種方法也未能證實(shí)肯定有效。非甾體類抗炎藥除減輕神經(jīng)受壓所致的炎性反應(yīng)外,還具有止痛效果。近年來(lái)最新研究表明,肌注降鈣素(calcitonin)可減輕疼痛,增加行走的距離。治療腰椎管狹窄較有效的理療方法是拉力(stretching)療法、腰肌強(qiáng)度鍛煉和無(wú)氧健康訓(xùn)練。騎靜止的自行車對(duì)有些患者很有效,這種鍛煉腰呈屈曲位,多數(shù)患者能耐受。腰圍保護(hù)可增加腰椎的穩(wěn)定性,以減輕疼痛,但應(yīng)短期應(yīng)用,以免發(fā)生腰肌萎縮。硬膜外激素封閉治療腰椎管狹窄的方法仍有爭(zhēng)議,一般認(rèn)為用于治療根性疼痛的療效很差[17]。

4.2 手術(shù)治療

4.2.1 全椎板切除減壓術(shù) 以往認(rèn)為,全椎板切除減壓術(shù)是治療腰椎管狹窄癥的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù),但長(zhǎng)期隨訪仍存在一些問(wèn)題。應(yīng)用椎板切除減壓治療腰椎管狹窄癥,術(shù)后椎體滑移、脊柱不穩(wěn)發(fā)生率較高。因此,應(yīng)用全椎板切除術(shù)治療腰椎管狹窄癥最大的問(wèn)題是對(duì)脊柱后部結(jié)構(gòu)的破壞,破壞脊柱的穩(wěn)定性,而使手術(shù)效果不滿意。

4.2.2 多節(jié)段椎板切開減壓術(shù) 此方法維持脊柱的穩(wěn)定性優(yōu)于全椎板切除術(shù),但不等于全椎板切除術(shù)不可取,全椎板切除術(shù)允許充分的神經(jīng)減壓。多節(jié)段椎板切開減壓術(shù)適用于發(fā)育性椎管狹窄,多見(jiàn)于中年患者,椎管狹窄不嚴(yán)重伴椎間盤突出者;亦可適用于輕度或中度的退行性及混合性椎管狹窄,尤其是術(shù)前考慮椎間盤突出行髓核摘除者。但該方法術(shù)后亦可有一定的椎體滑移發(fā)生率。近年,有人提出單側(cè)椎板切開減壓治療腰椎管狹窄癥,亦可獲得良好治療效果。

4.2.3 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部分切除減壓術(shù) Sanderson等[18]運(yùn)用此方案治療66例退行性腰椎側(cè)隱窩狹窄的患者,57例長(zhǎng)期隨訪,88%的患者癥狀改善。其優(yōu)點(diǎn)是維持脊柱的穩(wěn)定性,長(zhǎng)期隨訪無(wú)脊柱滑脫現(xiàn)象,無(wú)明顯脊柱退行性改變。但在行雙側(cè)側(cè)隱窩狹窄減壓時(shí),至少應(yīng)保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的外1/3,否則可影響脊柱的穩(wěn)定性。

4.2.4 植骨融合術(shù) LSS手術(shù)是否在椎管減壓的同時(shí)還需行腰椎融合,目前仍存在較大爭(zhēng)議。如果術(shù)前腰椎穩(wěn)定,椎板切除同時(shí)行融合術(shù)并不能提高臨床療效。Herron等[19]報(bào)道單純減壓有83%患者取得滿意療效。Breen等[20]結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為,存在明顯的下腰痛、椎體滑脫,行廣泛椎管探查減壓以及相對(duì)年輕愛(ài)好體育運(yùn)動(dòng)的LSS患者,行椎管減壓時(shí)需行融合治療。

4.2.5 內(nèi)固定術(shù) 關(guān)于融合的同時(shí)是否還需要內(nèi)固定輔助治療是脊柱外科近年來(lái)爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。Thomsen等[21]報(bào)道130例退行性腰椎滑脫和腰椎不穩(wěn)手術(shù)中使用內(nèi)固定的效果,發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定組除可改善日?；顒?dòng)時(shí)的脊柱功能外,其余各項(xiàng)指標(biāo)如骨融合率、功能評(píng)分與非內(nèi)固定組比較均無(wú)明顯差異。但Kornblem等[22]通過(guò)平均92個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn),骨性融合組患者優(yōu)良率為86%,而假關(guān)節(jié)組只有56%。認(rèn)為雖然假關(guān)節(jié)組的纖維組織短期可提供穩(wěn)定,但隨著時(shí)間推移則不能提供足夠穩(wěn)定性,因此建議融合的同時(shí)應(yīng)加內(nèi)固定。同時(shí),通過(guò)臨床資料的積累,對(duì)照內(nèi)固定輔助與非內(nèi)固定輔助手術(shù)遠(yuǎn)期治療效果,發(fā)現(xiàn)雖然短期隨訪內(nèi)“骨性融合”相對(duì)于假關(guān)節(jié)的“纖維連接”沒(méi)有顯示出明顯的優(yōu)勢(shì),但遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)骨性融合可以有效抑制腰椎進(jìn)一步退變,內(nèi)固定輔助的融合可以達(dá)到更高的骨性融合率。

4.2.6 非融合性內(nèi)固定術(shù) Mulholland等[23]綜合多篇文獻(xiàn)后,提出了動(dòng)力性固定的概念。動(dòng)力性固定也可稱為軟固定或靈活固定,對(duì)腰椎只固定而不是融合。非融合性內(nèi)固定的植入器械均為后路植入物,可以增加局部的脊柱前突,限制不穩(wěn)定節(jié)段的運(yùn)動(dòng)范圍,從而解除疼痛。因其允許固定節(jié)段有一定的活動(dòng)度,所以對(duì)相鄰節(jié)段的運(yùn)動(dòng)不會(huì)有很大的影響,可能會(huì)避免臨近節(jié)段病的發(fā)生[24]。目前動(dòng)力性固定物主要分為4類:①棘突間分離裝置,包括Minns硅酮分離裝置、Wallis系統(tǒng)、X-STOP系統(tǒng);②棘突間紐帶裝置,包括環(huán)形系統(tǒng)(loop system)、彈性紐帶;③經(jīng)椎弓根釘紐帶裝置,包括Graf紐帶、Dynesys系統(tǒng)、FASS系統(tǒng);④經(jīng)椎弓根釘半硬式金屬裝置,如動(dòng)力性穩(wěn)定系統(tǒng)(dynamic stabilization system,DSS)[25]。

4.2.7 微創(chuàng)椎管減壓術(shù) 近來(lái)又出現(xiàn)不少新的術(shù)式,均傾向于以較小的創(chuàng)傷而取得較好效果的原則。隨著內(nèi)窺鏡的廣泛使用,臨床上也開始用于脊柱手術(shù)。文獻(xiàn)認(rèn)為內(nèi)鏡下椎管減壓與開放手術(shù)有類似的手術(shù)效果,且可以保留棘突、棘上及棘間韌帶等結(jié)構(gòu),尤其適用于老年患者[26]。但對(duì)于復(fù)雜LSS,微創(chuàng)手術(shù)有一定的局限性,可能因減壓不徹底而致術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不理想[27]。

總之,隨著對(duì)腰椎管狹窄癥病理認(rèn)識(shí)的深入及影像學(xué)等檢測(cè)手段的進(jìn)步,人們對(duì)療效的期望值也不斷增加。臨床上應(yīng)綜合判斷評(píng)估患者的癥狀、神經(jīng)損害體征及影像學(xué)檢查結(jié)果,因地制宜,選擇最有利于患者康復(fù)的手術(shù)方案,以期獲得滿意的臨床療效。

[1] 趙延勝,王文軍.腰椎管狹窄癥手術(shù)治療進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2009,13(1):70-74.

[2] 汪寶軍,王和鳴.腰椎管狹窄癥的研究進(jìn)展[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志,2000,8(1):59-61.

[3]蔡維山,鞠洪斌,郭東明.腰椎管狹窄癥診斷新進(jìn)展[J].國(guó)際骨科學(xué)雜志,2008,29(3):177-178,186.

[4]Chad DA.Lumbar spinal stenosis[J].Neurol Clin,2007,25(2):407-418.

[5]Ogikubo O,Forsberg L,Hansson T.The relationship between the cross-sectional area of the cauda equina and the preoperativesymptoms in central lumbar spinal stenosis[J].Spine,2007,32(13):1423-1428.

[6]Cavanaugh JM,Lu Y,Chen C,et al.Pain generation in lumbar and cervical facet joints[J].J Bone Joint Surg Am,2006,88 Suppl 2:63-67.

[7]Pneumaticos SG,Hipp JA,Esses SI,et al.Sensitivity and specificity of dural sac and herniated discdimensions in patients with low back-related leg pain[J].J Magn Reson Imaging,2000,12(3):439-443.

[8]Madsen R,Jensen TS,Pope M,et al.The effect of body position and axial load on spinal canal morphology:an MRI study of central spinal stenosis[J].Spine,2008,33(1):61-70.

[9]Mariconda M,Zanforlino G,Celestino GA.Factors influencing the outcome of degenerative lumbar spinal stenosis[J].J Spinal Disord,2000,13(2):131-137.

[10]Bolender NF,Schonstrom NS,Spengler DM.Role of computed tomography and myelography in the diagnosis of central spinal stenosis[J].JBone Joint Surg Am,1985,67(2):240-246.

[11]潘獻(xiàn)偉.軸向負(fù)荷裝置的制作及其在腰椎管狹窄CT診斷中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,6(21):85-87.

[12]Herno A,Airaksinen O,Saari T,et al.Computed tomography findings 4 yeras after surgical management of lumbar spinal stenosis.No correlation with clinical outcome[J].Spine,1999,24(21):2234-2239.

[13]Herno A,Partanen K,Talaslahti T,et al.Long-term clinical and magnetic resonance imaging follow-up assessment of patients with lumbar spinal stenosis after laminectomy[J].Spine,1999,24(15):1533-1537.

[14]Yucesoy K,Crawford NR.Increasein spinal canal area after inverse laminoplasty:an anatomical study[J].Spine,2000,25(21):2771-2776.

[15]Siddiqui M,Nicol M,Karadimas E,et al.The positional magnetic resonance imaging changes in the lumbar spine following insertion of a novel interspinous process distraction device[J].Spine,2005,30(23):2677-2682.

[16]蔣欣,譚明生.非融合性棘突間置入物治療腰椎管狹窄癥的研究進(jìn)展[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2006,16(6):472-474.

[17]張功林,葛寶豐.腰椎管狹窄治療進(jìn)展[J].中國(guó)矯形外科雜志,2000,7(7):686-689.

[18]Sanderson PL,Getty CJ.Long-term results of partial undercutting facetectomy for lumbar lateral recess stenosis[J].Spine,1996,21(11):1352-1356.

[19]Herron LD,Trippi AC.L4-5 degenerative spondylolisthesis.The results of treatment by decompressivelaminectomy without fusion[J].Spine,1989,14(5):534-538.

[20]Breen A,Muggleton J,Mellor F,et al.Lumbar intervertebral motion in asymptomatic and post-fusion subjects[J].J Bone Joint Surg Br,2005,87-B(Supp1):35.

[21]Thomsen K,Christensen FB,Eiskjaer SP,et al.1997 Volve Award winner in clinical studies.The effect of pedicle screw instrumentation on functional outcome and fusion rates in posterolateral lumbar spinal fusion:a prospective,randomized clinical study[J].Spine,1997,22(24):2813-2822.

[22]Kornblum MB,Fischgrund JS,Herkowitz HN,et al.Degenerative lumbar spondylolisthesis with spinal stenosis:a prospective long-term study comparing fusion and pseudarthrosis[J].Spine,2004,29(70):726-733.

[23]Mulholland RC,Sengupta DK.Rationale,principles and experimental evaluation of the concept of soft stabilization[J].Eur Spine J,2002,11 Suupl 2:S198-S205.

[24]Sengupta DK.Dynamic stabilization devices in the treatment of low back pain[J].Orthop Clin North Am,2004,35(1):43-56.

[25]Sengupta DK,Mulholland RC.Fulcrum assisted soft stabilization system:a new concept in the surgical treatment of degenerative low back pain[J].Spine,2005,30(9):1019-1029.

[26]Khoo LT,Fessler RG.Microendoscopic decompressive laminotomy for the treatment of lumbar stenosis[J].Neurosurgery,2002,51(5 Suppl):S146-S154.

[27]Zucherman JF,Hsu KY,Hartjen CA,et al.A multicenter,prospective,randomized trial evaluating the X STOP interspinous process decompression system for the treatment of neurogenic intermittent claudication:two-year follow-up results[J].Spine,2005,30(12):1351-1358.