陳學東,王中華,田 磊,王育紅,王世華

由于下腔靜脈濾器(inferior vena cava filter,IVCF)可以有效預防致死性肺栓塞(pulmonary embolism,PE),我科自 2002年 8月-2009年 8月為198例患者放置了IVCF以預防肺栓塞,現(xiàn)將這些資料分析總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共有 198例,男性 127例(64%),女性71例(36%),年齡26～85歲,平均年齡58歲。患有髂靜脈或下肢深靜脈血栓形成的171例(86%),其中已經出現(xiàn)了胸悶、胸痛、憋氣和咳嗽等肺栓塞癥狀的24例(14%),其余為預防性地放置濾器。血栓發(fā)病時間1～22 d。另外有27例(14%)是因為有盆腔腫瘤準備手術,為了防止術中或術后患者出現(xiàn)PE而放置濾器。本組共放置濾器198枚,其中永久性濾器165例(62%),臨時性濾器33例(38%)。所有患者中患有高血壓98例,糖尿病76例,腦梗死偏癱15例,冠心病66例,血液系統(tǒng)疾病8例。

1.2 濾器植入方法 均采用局部穿刺點皮膚浸潤麻醉,在C型臂X線機器透視下放置濾器。放置濾器的入路經右側頸內靜脈30例(15%),經健側股靜脈168例(85%)。在決定放置濾器前,先行下腔靜脈造影,明確下腔靜脈直徑,其內有無血栓或不通暢部位,確定腎靜脈開口的位置。經股靜脈放置時,將濾器的輸送器頂端標記點定位于右側腎靜脈開口下1～2 cm處(約相當于第2腰椎下緣);經頸內靜脈放置時,將濾器的輸送器第2標記點定位于右側腎靜脈開口下1～2 cm處釋放濾器。然后造影觀察濾器釋放狀態(tài)及與腔靜脈關系。

1.3 術后處理 對于有下肢深靜脈血栓的患者術后給予抗凝和溶栓治療。溶栓藥物為從患肢末梢靜脈點滴尿激酶;抗凝藥物為皮下注射低分子肝素,同時口服華法林2.5～5 mg/d。放臨時性濾器的患者要求口服華法林2個月;放永久濾器患者服華法林6個月,之后改服阿司匹林腸溶片100 mg/d。而對于因準備手術而預防性放濾器的患者,不做特殊處理。所有臨時性濾器均在放置術后7～21 d內,在同樣部位行靜脈穿刺,利用特制的濾器抓捕回收器取出。本組所有患者住院期間監(jiān)測血紅蛋白(Hb)、血小板、D-D二聚體、凝血酶原時間(PT)、部分凝血酶原時間(APTT)、國際標準化比值(INR)、纖維蛋白濃度(Fib)及肝腎功能。

2 結果

本組198例IVCF均1次植入成功,濾器位置放置理想,無手術并發(fā)癥出現(xiàn)。術后彩色多普勒超聲檢查,濾器在下腔靜脈內無移位,腔靜脈內無血栓形成。33例臨時性濾器于術后7～21 d取出,有8例(24%)在取出的濾器上發(fā)現(xiàn)血栓樣附著物,病理為陳舊血栓。住院期間化驗肝腎功能正常,凝血功能檢查使INR控制在2～3。

本組病例隨訪5～84個月,隨訪122例(62%),未發(fā)生PE。3例(2%)放置永久性濾器患者術后6周至17個月發(fā)生下腔靜脈阻塞綜合征,主要表現(xiàn)為雙下肢腫脹及陰囊水腫,彩色多普勒超聲檢查確診。經采取下腔靜脈置管導管溶栓和抗凝等治療措施后雙下肢腫脹減輕,病情緩解。

3 討論

肺動脈栓塞是來自靜脈系統(tǒng)或右心房的血栓阻塞肺動脈及其分支所致的疾病,常繼發(fā)于下肢深靜脈血栓或盆腔腫瘤、婦科及骨科手術后,是臨床發(fā)生卒死的主要原因。國外文獻報道[1-2]:PE栓子90%來自下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT),DVT的栓子脫落引起PE的發(fā)生率為67%～79%,PE不經治療病死率高達20%～39%。因此,預防PE的發(fā)生在臨床上顯得非常重要。

在沒有IVCF的年代為預防PE的發(fā)生,早期應用下腔靜脈結扎術和下腔靜脈折疊術;后來發(fā)展到用絲線通過血管壁形成網以阻斷血栓進入肺動脈。但是,上述手術創(chuàng)傷大,手術并發(fā)癥多,相繼被臨床廢棄。20世紀末IVCF問世,標志著對PE的預防進入了一個新的時代。隨著IVCF的不斷改進完善,目前的濾器已經可以通過一個直徑6 F的輸送器,只需經皮穿刺即可放置。IVCF能網住3 mm以上的血栓。應用IVCF后,PE的發(fā)生率下降到6%以下[3-4]。本組病例放置濾器后無一例再發(fā)生PE。

濾器對于預防PE的作用毋庸置疑,但是放置濾器也可能產生一定的并發(fā)癥,如濾器移位、腔靜脈穿孔出血和濾器血栓形成等;另外,放置濾器的患者要長期進行抗凝治療。因此,應注意IVCF適應證的選擇[5]。我們認為:對于急性DVT,特別是下肢有長段靜脈新鮮血栓形成或下腔靜脈、髂靜脈或股靜脈內有漂浮血栓的患者都應考慮放置IVCF,如已經出現(xiàn)PE癥狀的患者更是放置IVCF的絕對指征;對于不能耐受抗凝藥物治療的患者也應放置IVCF;對于年輕患者或需要做盆腔大手術前可以考慮選用臨時性IVCF;而對于老年患者、已經發(fā)生過PE患者或盆腔腫瘤的患者可以考慮選用永久性IVCF。

關于IVCF并發(fā)癥的預防問題,我們的經驗應注意以下幾點:①選擇好放置IVCF的入路。原則上單側DVT,選擇對側下肢股靜脈穿刺;如為雙側DVT或懷疑髂靜脈分叉處有壓迫者,則選擇右側頸內靜脈穿刺。②在濾器植入前,先行下腔靜脈造影,確定腎靜脈開口和髂靜脈分叉的位置,確定下腔靜脈有無變異和是否有血栓。③要熟悉各種濾器的特點和釋放方法,這點尤為重要。一些濾器釋放的并發(fā)癥如濾器移位、傾斜或折斷等,多是由于術者在不熟悉濾器釋放方法的情況下出現(xiàn)的。④放置濾器部位血栓形成可導致下腔靜脈阻塞綜合征,引起嚴重并發(fā)癥。國外文獻報道其發(fā)生率為2%～10%[6],國內未見統(tǒng)計資料。本組有8例在取出的濾器上發(fā)現(xiàn)有血栓附著,但患者無任何癥狀,超聲檢查也未發(fā)現(xiàn)下腔靜脈內有血栓。有3例放置永久性濾器術后6周至17個月出現(xiàn)下腔靜脈阻塞綜合征。當然,濾器部位的血栓可能是濾器自身形成的,也可能是濾器捕獲的栓子繼發(fā)形成的。預防此并發(fā)癥的最好方法是盡量縮短濾器在下腔靜脈內的時間。我們的經驗是根據(jù)患者的病情,盡可能地擴大臨時性濾器的使用范圍;如果放永久性濾器,要囑咐患者長期口服抗凝藥物,定期門診檢查凝血功能,最好使反映凝血功能的INR控制在2～3。

總之,在急性下肢深靜脈血栓形成的患者,特別是已有肺栓塞癥狀的患者,或者因盆腔腫瘤、婦科腫瘤及骨科大手術,有可能壓迫或手術擾動髂靜脈及下腔靜脈的患者,為其置入IVCF是預防PE的安全、有效的方法,但是應注意放置濾器適應證的選擇和并發(fā)癥的預防。

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