孫建利 (浙江紹興市婦女兒童醫(yī)院 312000)

子宮肉瘤是罕見的高度惡性的女性生殖器官腫瘤，主要來源于子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞及子宮肌層或血管平滑肌細(xì)胞；其患病率低，占子宮惡性腫瘤的2%～4%，婦科惡性腫瘤的1%～3%[1]。本文將我院收治的14例子宮肉瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 2000年1月至2008年9月在我院行子宮肉瘤手術(shù)治療病例共14例，年齡23～58歲，平均50.6歲；未婚1例，絕經(jīng)2例。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷 患者就診的主要癥狀為陰道流血和盆腔腫塊，其中陰道流血10例(10/14)，盆腔腫塊8例(8/14)，陰道排液4例(4/14)，疼痛2例(2/14)。婦科檢查有不同程度的子宮增大，如孕8～16周大小。14例術(shù)前CA125測(cè)定為18～45.6U/ml；血紅蛋白低于10g有4例(4/14)。術(shù)前B超檢查子宮有不同程度增大，2例(2/14)示子宮內(nèi)回聲雜亂，1例(1/14)示宮內(nèi)光點(diǎn)密集團(tuán)、血流豐富。合并子宮肌瘤8例(8/14)，子宮腺肌病2例(2/14)，子宮內(nèi)膜異位癥2例(2/14)，子宮內(nèi)膜息肉1例(1/14)。

1.3 子宮肉瘤的臨床分期及病理分型 根據(jù)國際抗癌協(xié)會(huì)(UICC-AJCCS)子宮肉瘤的分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床分期。Ⅰ期3例(3/14)，Ⅱ期4例(4/14)，Ⅲ期6例(6/14)，Ⅳ期1例(1/14)。病理分型:子宮平滑肌肉瘤4例(4/14)，子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤7例(7/14)，惡性中胚葉混合瘤、橫紋肌肉瘤、惡性苗勒管混合瘤各1例(各1/14)。

1.4 子宮內(nèi)膜的組織學(xué)檢查及診斷 8例（8/14）行術(shù)前診斷性刮宮，其中6例見細(xì)胞異型，6例中有3例病理診斷子宮低度惡性間質(zhì)細(xì)胞肉瘤。1例（1/14）行宮腔鏡檢查，病理診斷為子宮內(nèi)膜息肉，可見局灶分布小細(xì)胞，部分胞漿透亮，組織擠壓較重，術(shù)后反復(fù)陰道流血，子宮增大迅速，在間隔3個(gè)月后再次診斷性刮宮擬診子宮肉瘤，并行擴(kuò)大子宮切除術(shù)時(shí)診斷為子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤。

1.5 治療與隨訪 14例均進(jìn)行手術(shù)治療，5例(5/14)行全子宮加雙附件切除術(shù)，9例(9/14)行擴(kuò)大全子宮加雙附件切除加盆腔淋巴清掃加大網(wǎng)膜切除術(shù)；7例(7/14，包括Ⅲ期6例和Ⅳ期1例)患者術(shù)后進(jìn)行PAC化療6個(gè)療程；4例(4/14)脈管轉(zhuǎn)移術(shù)后放療。1例在外院擬診“子宮肌瘤”行次全子宮切除術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告為子宮平滑肌肉瘤，后在本院行宮頸殘端切除加雙附件切除加盆腔淋巴清掃加大網(wǎng)膜切除術(shù)。隨訪12例，2例失訪，隨診時(shí)間6個(gè)月至8年。死亡8例，期別愈高者存活率愈低；1年內(nèi)死亡2例，分別為橫紋肌肉瘤1例(Ⅲ期)，惡性苗勒管混合瘤1例(Ⅳ期)；1～2年內(nèi)死亡5例，分別為惡性中胚葉混合瘤1例(Ⅲ期)，子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤2例(Ⅱ期1例，Ⅲ期1例)，子宮平滑肌肉瘤2例(Ⅲ期)；2～5年內(nèi)死亡1例，子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤(Ⅱ期)。至今存活4例，Ⅰ期3例均存活，Ⅲ期1例患者隨訪不足1年。

2 討論

2.1 發(fā)病機(jī)制 子宮肉瘤患病率低，臨床罕見，且術(shù)前診斷較為困難，病因不明，目前認(rèn)為部分患者與盆腔放療有關(guān)。子宮肉瘤的發(fā)病及生長極為迅速，本文有1例患者宮腔鏡手術(shù)誤診(可能與術(shù)中電切高熱致組織破壞有關(guān))，術(shù)后3個(gè)月再次因陰道淋漓出血住院，查子宮由3個(gè)月前的如孕8周增大至孕16周大小，再次行擴(kuò)大子宮切除術(shù)后病理示有脈管內(nèi)癌栓。有研究認(rèn)為，子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤及惡性苗勒管混合瘤的發(fā)病與雌激素的長期持續(xù)作用有關(guān)。由于本研究是回顧性的，大多數(shù)患者沒有雌激素水平及體重指數(shù)的記錄，但絕大多數(shù)患者合并有子宮肌瘤、子宮腺肌病及子宮內(nèi)膜異位癥，此3種疾病又是公認(rèn)的雌激素依賴性疾病。子宮肌瘤的平滑肌細(xì)胞和子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥異位內(nèi)膜的間質(zhì)細(xì)胞，可能通過促進(jìn)芳香化酶的合成而增加性腺外的雌激素合成。

2.2 臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)不典型，缺乏特異性，往往表現(xiàn)為陰道不規(guī)則流血或陰道排液，若子宮肉瘤生長較快可出現(xiàn)盆腔壓迫癥狀，肉瘤內(nèi)組織壞死則出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛癥狀。本文有1例未婚患者因腹痛、發(fā)熱為首發(fā)癥狀就診，擬診“肌瘤變性”行腫塊剔除手術(shù)，肉眼見組織壞死；術(shù)后石蠟切片示子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，低度惡性。晚期腫瘤可出現(xiàn)局部受壓及侵犯鄰近臟器出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，陰道流血繼發(fā)貧血，晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)癥狀。本文14例中有10例有陰道流血，因此筆者認(rèn)為，對(duì)于圍絕經(jīng)期婦女的陰道異常出血癥狀在警惕子宮內(nèi)膜癌的同時(shí)需考慮子宮肉瘤的可能。對(duì)于定期隨訪的子宮肌瘤及子宮腺肌病患者，如有異常子宮增大及B超下肌瘤異常雜亂回聲更應(yīng)警惕子宮肉瘤發(fā)生。

2.3 治療 手術(shù)治療仍是目前公認(rèn)的主要治療方法，尤其是子宮平滑肌肉瘤，以往傾向于行全子宮及雙附件切除術(shù)。1993年有研究表明，40%～50%的Ⅰ期子宮平滑肌肉瘤可通過全切得以治愈，若宮頸肉瘤或Ⅱ期子宮肉瘤則行廣泛子宮切除術(shù)，同時(shí)行盆腔及腹主動(dòng)脈淋巴清掃術(shù)；鑒于子宮惡性苗勒管混合瘤有很高的大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移率,有研究者建議常規(guī)行大網(wǎng)膜切除或活檢術(shù)[2]。子宮肉瘤具有早期血行轉(zhuǎn)移的臨床特點(diǎn)，故術(shù)后輔助以化療為主的全身治療，能有效延緩腫瘤復(fù)發(fā)，子宮肉瘤的化療一般用于晚期及進(jìn)展期病變，但對(duì)于放療是否能提高子宮肉瘤的5年生存率尚有爭(zhēng)議。對(duì)于早期子宮肉瘤的化療，有學(xué)者認(rèn)為，早期(Ⅰ～Ⅱ期)子宮肉瘤患者手術(shù)時(shí)已有相當(dāng)比例存在亞臨床轉(zhuǎn)移，術(shù)后系統(tǒng)化療可提高生存率。但也有學(xué)者不同意這種觀點(diǎn)，因此對(duì)早期肉瘤是否需要化療尚有待進(jìn)一步探討。鑒于子宮平滑肌肉瘤、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤和子宮惡性中胚葉混合瘤均有雌、孕激素受體表達(dá)，輔助孕激素治療對(duì)子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤和子宮惡性中胚葉混合瘤有一定的療效，其中子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的有效率高達(dá)50%[3]，因此可以作為術(shù)后基本的輔助治療方法之一。

綜上，筆者認(rèn)為子宮肉瘤易漏診及誤診，預(yù)后差，主要與臨床期別、病理類型、組織分級(jí)及患者年齡、治療方法有關(guān)，早期診斷、及時(shí)采用以手術(shù)為主的綜合治療對(duì)提高存活率極為重要。

[1]易村犍,王曉雯,田冬梅,等.子宮肉瘤95例臨床分析[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2004,20 (4):243-245.

[2]Arrastia CD,Fruchter RG, Clark M.Uterine carcinosarcomas:incidence and trends in management and vival[J].Gynecol Oncol,1997，65:158-163.

[3]潘凌亞,連利娟.子宮肉瘤治療的進(jìn)展[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1999，34 (11);702-704.