項(xiàng) 曉 吳皓宇 潘莘莘

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江 溫州 325000)

直腸癌是我國常見的大腸惡性腫瘤,其中低位直腸癌在整個(gè)直腸癌中占3/4[1]。以往大部分這樣的患者難以保留肛門。隨著對直腸癌生物學(xué)行為的進(jìn)一步了解,手術(shù)方式的改進(jìn)及患者對生活質(zhì)量的要求提高,大部分低位直腸癌的患者能夠保留肛門,但超低位直腸癌患者如何做到保肛,目前仍是一個(gè)難題。本院結(jié)合腹腔鏡和骶部入路兩者的優(yōu)點(diǎn),實(shí)施直腸癌根治性切除術(shù),成功地為部分低位甚至超低位直腸癌患者實(shí)施了保肛手術(shù)。在手術(shù)的基礎(chǔ)上結(jié)合圍手術(shù)期的護(hù)理,大大提高了患者的生存意識(shí)和生活質(zhì)量。本院自2008年1月至2009年10月開展該手術(shù)10例,護(hù)理體會(huì)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組10例,男 6例,女4例,年齡42～73歲,平均59.6歲。腫瘤距肛緣距離分別為6cm 2例,5cm 2例,4cm 3例,3cm 2例,2cm 1例。其中合并糖尿病1例,合并慢性萎縮性胃炎1例,患有貧血癥狀1例,患有高血壓病史4例。

1.2 手術(shù)方法 患者全麻成功后取截石位,腹部手術(shù)在腹腔鏡輔助下進(jìn)行,按直腸全系膜切除術(shù)(TME)原則,均于腸系膜下動(dòng)脈根部切斷血管并清掃淋巴結(jié),向下游離至肛提肌水平。同時(shí)將回腸末端提出在右下腹預(yù)防性造瘺,但不切開(如果術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺,則再予以切開)。腹部操作完成后,患者轉(zhuǎn)俯臥折刀位,于尾骨下作“Y”型切口,切除尾骨及部分肛提肌,與腹腔相通后向遠(yuǎn)端游離直腸到外括約肌上緣,根據(jù)腫瘤位置,部分患者在外括約肌環(huán)和腸管壁(內(nèi)括約肌)間繼續(xù)向下游離,在保證腫瘤下方有2cm切緣處離斷腸管壁。將近端結(jié)腸與遠(yuǎn)端直腸或肛管吻合。于骶前置引流管一根經(jīng)臀部戳孔引出。

1.3 結(jié)果 10例患者住院20～43天,平均30.5天。本組安全度過圍手術(shù)期,手術(shù)過程順利,未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,均康復(fù)出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者確診為直腸癌后產(chǎn)生悲觀和消極情緒,又面臨著腹腔鏡手術(shù)的費(fèi)用負(fù)擔(dān),都會(huì)產(chǎn)生較嚴(yán)重的不良心理反應(yīng),甚至對工作、生活失去信心,并且拒絕手術(shù)。部分患者既迫切希望能夠保肛,又擔(dān)心該手術(shù)方式的根治效果,心理十分矛盾,因此護(hù)士應(yīng)該關(guān)心患者,根據(jù)患者的具體情況做好安慰解釋工作,真實(shí)而技巧性地回答患者的問題,解釋治療過程,增強(qiáng)治療疾病的信心,提高適應(yīng)能力。

2.1.2 腸道準(zhǔn)備 腸道準(zhǔn)備是術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)。術(shù)前腸道準(zhǔn)備能清除糞便,排除腸內(nèi)積氣,減少術(shù)中污染,便于視野的顯露和保證手術(shù)順利進(jìn)行,防止術(shù)后腹脹和切口感染,有利于吻合口愈合。術(shù)前3日給于能全素流質(zhì)；遵醫(yī)囑口服腸道抗生素,可抑制腸道細(xì)菌,如甲硝唑0.4g,3次/d,鏈霉素1g,3次/d；患者因控制飲食及使用腸道殺菌劑,使維生素K的合成吸收減少,需補(bǔ)充維生素K；如無腸梗阻表現(xiàn)可同時(shí)每日3次口服50%硫酸鎂30ml,起到導(dǎo)瀉作用。術(shù)前一日下午兩點(diǎn)口服20%甘露醇250ml,隨即飲用5%葡萄糖鹽水500～1000ml或者口服恒康正清,以達(dá)到徹底清潔腸道的目的。觀察患者大便性狀、顏色,為清水樣便才達(dá)到效果。指導(dǎo)患者做好肛周皮膚護(hù)理,每次便后擦拭干凈,再溫水擦洗,肛周皮膚發(fā)紅者可用金霉素眼藥膏外涂。術(shù)前禁食12小時(shí),禁飲6小時(shí)。

2.1.3 營養(yǎng)支持 由于癌腫消耗,術(shù)前進(jìn)流質(zhì)飲食和腸道準(zhǔn)備,會(huì)造成不同程度的營養(yǎng)失衡,低蛋白血癥。因此術(shù)前予以補(bǔ)液,復(fù)方氨基酸、脂肪乳、維生素、電解質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)靜脈輸液,以保證水、電解質(zhì)酸堿平衡。系統(tǒng)評估患者的心、肺、肝、腎、腦等臟器的功能情況,積極治療原發(fā)病。本組4例患者有高血壓病史,遵醫(yī)囑予降壓藥物治療,血壓控制在正常范圍；1例患者合并糖尿病,予監(jiān)測血糖變化,服用降糖藥物,血糖控制良好；1例合并胃炎的患者,予口服藥物治療,無胃痛不適發(fā)生；1例患者有貧血病史,根據(jù)醫(yī)囑多次輸血,以糾正貧血。每位患者術(shù)前給予常規(guī)備血。

2.1.4 皮膚準(zhǔn)備 腹腔鏡手術(shù)其中一個(gè)路徑須經(jīng)臍部切入,因此對臍部皮膚準(zhǔn)備要求較高。先后按松節(jié)油軟化,肥皂水清潔,碘伏消毒的順序進(jìn)行,連續(xù)2天,操作中盡量減輕棉花簽對臍孔的按摩刺激。術(shù)前一晚常規(guī)會(huì)陰部備皮,清洗干凈。本組備皮效果較好,無切口感染發(fā)生。

2.1.5 備齊治療用物 術(shù)晨留置胃管,床邊備齊氧氣,心電監(jiān)護(hù)儀和急救物品。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察與護(hù)理 患者術(shù)后返回病房后,了解術(shù)中麻醉方式,暫取平臥位,床邊使用心電監(jiān)護(hù),每15分鐘監(jiān)測血壓、心率、呼吸和血氧飽和度1次,3小時(shí)后改為30分鐘監(jiān)測1次,待生命體征穩(wěn)定后改1小時(shí)觀察1次。病情平穩(wěn)者,可改半臥位,以利于呼吸和腹腔引流。注意觀察腹部和會(huì)陰部創(chuàng)口敷料有無滲血滲液,保持敷料清潔干燥,防止創(chuàng)口感染。

2.2.2 導(dǎo)管護(hù)理 妥善固定各引流管,防止折疊、扭曲,每1～2小時(shí)順向擠壓引流管,保持引流通暢。準(zhǔn)確記錄胃管及骶前引流管內(nèi)引流液的量、顏色和性質(zhì),動(dòng)態(tài)觀察病情變化。本組患者術(shù)后48～72小時(shí)腸蠕動(dòng)恢復(fù),肛門排氣,予拔除胃管；術(shù)后10～15天進(jìn)半流飲食后骶前引流管中引流液無異,予以拔除骶前引流管；術(shù)后9～21天排尿功能恢復(fù),拔除留置導(dǎo)尿管。

2.2.3 飲食 禁食、胃腸減壓期間由靜脈補(bǔ)充水和電解質(zhì)、氨基酸及脂肪乳,根據(jù)病情適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白或者血漿。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量,防止水和電解質(zhì)失衡,提供營養(yǎng)支持。術(shù)后2～3天腸蠕動(dòng)恢復(fù),肛門排氣后拔除胃管,可進(jìn)流質(zhì)飲食；若無不良反應(yīng),1周后改為半流飲食,術(shù)后2周可進(jìn)少渣軟食,應(yīng)給予高熱量、高蛋白、維生素豐富、低渣的食物,少量多餐,注意飲食衛(wèi)生。

2.2.4 肛周皮膚及骶部創(chuàng)口護(hù)理 由于直腸游離的位置較低,而且部分患者切除了部分或全部直腸內(nèi)括約肌,患者控制大便能力較其他手術(shù)方式要差,排便次數(shù)多,對肛周皮膚刺激性大,易導(dǎo)致肛周皮膚發(fā)紅,甚至潰瘍、破損,并且污染骶部手術(shù)創(chuàng)口。護(hù)士應(yīng)注意觀察肛周皮膚情況,患者每次便后用柔軟紙巾擦拭,用溫水清洗肛周皮膚。若皮膚發(fā)紅者,可在皮膚清洗干凈的基礎(chǔ)上再使用康惠爾皮膚保護(hù)膜；若皮膚出現(xiàn)潰瘍、破損,可在皮膚清潔的基礎(chǔ)上使用康惠爾潰瘍粉,再外涂康惠爾皮膚保護(hù)膜[2]。本組有2例患者出現(xiàn)肛周皮膚發(fā)紅,1例出現(xiàn)輕度潰瘍,使用上述方法后,能明顯改善,效果好。跟常規(guī)的手術(shù)創(chuàng)口不同,該手術(shù)方式的骶部創(chuàng)口鄰近肛門,而患者術(shù)后大便次數(shù)多,有的甚至可達(dá)每日數(shù)十次,容易污染創(chuàng)口,無法常規(guī)覆蓋敷料和換藥。術(shù)后肛門恢復(fù)排便后即在每次排便后用1∶5000高錳酸鉀沖洗患者會(huì)陰部切口,預(yù)防感染。采用20ml注射器抽取高錳酸鉀溶液,緩慢沖洗會(huì)陰部切口,切忌壓力過大。

2.2.5 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.2.5.1 出血 分吻合口出血和腹腔內(nèi)出血。吻合口出血的原因?yàn)槲呛峡p線或吻合釘止血不足。臨床可觀察到肛門口流血。腹腔內(nèi)出血的原因可能為術(shù)中止血不徹底、結(jié)扎線脫落或全身凝血功能機(jī)制異常等[3],臨床可觀察到腹腔引流管引流出全血。如果出血量大,患者會(huì)出現(xiàn)心率加快,面色蒼白,血壓下降等休克癥狀,甚至威脅生命。因此不論是何種出血,必須嚴(yán)密觀察患者有無便血、肛門口流血；患者生命體征變化、末梢循環(huán)和尿量的變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克早期癥狀,立即報(bào)告醫(yī)生,建立靜脈通路快速輸液,根據(jù)醫(yī)囑使用止血藥、輸血,杜絕病情惡化。本組發(fā)生1例吻合口出血經(jīng)上述治療后出血停止。

2.2.5.2 吻合口漏 原因?yàn)槲呛峡谘┎蛔?張力過大,吻合器使用不當(dāng)或手工吻合技術(shù)欠缺。其他的如術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分,高齡、貧血、低蛋白血癥、糖尿病等亦可影響吻合口愈合[4]。為預(yù)防吻合口漏的發(fā)生,術(shù)前給予全身營養(yǎng)支持,充分腸道準(zhǔn)備,口服腸道抗生素,嚴(yán)密觀察患者大便情況,患者解清水樣便才是達(dá)到最好的腸道準(zhǔn)備；術(shù)后保持骶前引流管通暢,定時(shí)有效擠壓。骶前引流管視具體情況放置10～15天。患者進(jìn)食后,若骶前引流管引流出黃色或墨綠色渾濁液時(shí),考慮吻合口漏的發(fā)生,立即通知醫(yī)生,予禁食、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持；充分引流；觀察腹部體征,有無壓痛、反跳痛等腹膜炎體征。本組發(fā)生1例,予禁食1周,靜脈營養(yǎng)支持抗感染及對癥治療后,癥狀緩解。

2.2.5.3 排便功能障礙 由于該手術(shù)方式直腸游離的位置低,有部分超低位直腸患者還需切除部分或全部直腸內(nèi)括約肌,術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)控制大便能力減弱,大部分患者出現(xiàn)排便次數(shù)增多,因此術(shù)后需早期訓(xùn)練排便功能,指導(dǎo)患者進(jìn)行肛門功能鍛煉[5]。術(shù)后3天起,縮肛運(yùn)動(dòng),仰臥,肛門收縮和放松交替,術(shù)后7天起,臀部運(yùn)動(dòng),仰臥屈膝,腳底放平,兩腿稍分開,抬起臀部及背部,使離開床面,并保持?jǐn)?shù)分鐘,然后還原,運(yùn)動(dòng)量根據(jù)患者具體情況,以不感勞累為度,但必須堅(jiān)持每天鍛煉,直至1月。大部分患者半年至1年后排便功能能夠基本恢復(fù)正常。

[1]郁寶銘.低位直腸癌保肛手術(shù)理念與技術(shù)的發(fā)展.腫瘤學(xué)雜志,2006,12(1)∶4

[2]劉立.護(hù)膚粉和皮膚保護(hù)膜治療造口周圍刺激性皮炎的效果觀察.護(hù)理研究,2005,19(11)∶2309

[3]徐惠綿.低位直腸癌保肛手術(shù)并發(fā)癥的防治與對策.中國實(shí)用外科雜志,2005,25(3)∶141

[4]邱輝忠.雙吻合技術(shù)在低位直腸腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用.中國實(shí)用外科雜志,2005,25(3)∶139

[5]朱利琴.經(jīng)腹低位直腸癌保肛根治術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理.護(hù)理與康復(fù),2007,6(5)∶330