胡偉芳 孟麗萍 周娟華

(浙江醫(yī)院,浙江 杭州 310013)

擴(kuò)張型心肌病是一種以心腔擴(kuò)大,心肌收縮功能障礙為特征的原因不明的心肌病,易發(fā)生心力衰竭及各種心律失常,常因心力衰竭和心律失常而死亡,預(yù)后極差[1]。心臟再同步化起搏除顫器(Cardiac resynchronization therapy with defibrillator,CRT-D)是同時具有心臟再同步化治療和埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器功能的心臟起搏裝置,能改善心功能不全患者的生活質(zhì)量,延長生命[2],預(yù)防因心律失常導(dǎo)致的猝死。本院自2000～2009年為45例擴(kuò)張型心肌病有適應(yīng)證患者植入CRT-D,現(xiàn)就其圍手術(shù)期護(hù)理報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組45例患者,男28例,女17例,年齡27～76歲,平均(58±10.8)歲。均因反復(fù)心衰發(fā)作,藥物治療效果不佳入院。經(jīng)常規(guī)檢查并行冠狀動脈造影加左心室造影,明確診斷為擴(kuò)張型心肌病,心功能Ⅲ～Ⅳ級(NYHA分級)；左心室射血分?jǐn)?shù)(EF)≤0.35；左心室舒張末期內(nèi)徑≥55mm；心臟組織多普勒檢查顯示有不同程度的心室間或心室內(nèi)機(jī)械失同步；心電圖均顯示存在完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(CLBBB)或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,QRS波寬度≥120ms,Holter或心電監(jiān)測顯示有非持續(xù)性室性心動過速。所有患者經(jīng)優(yōu)化藥物治療后心衰無明顯改善,故行CRT-D植入治療。

1.2 方法 患者在導(dǎo)管室經(jīng)左側(cè)腋靜脈或左鎖骨下靜脈分別植入右心室、左心室、右心房起搏導(dǎo)線,左心室起搏導(dǎo)線經(jīng)冠狀靜脈竇植入,術(shù)中先行冠狀靜脈竇逆行造影,了解冠狀靜脈分布情況,將左心室導(dǎo)線植入理想靶靜脈(多為心臟側(cè)靜脈或側(cè)后靜脈)。測試各起搏參數(shù)滿意后,連接脈沖發(fā)生器,植入于左上胸部囊袋內(nèi)。二級預(yù)防患者需在異丙芬誘導(dǎo)麻醉下,進(jìn)行除顫閾值(defibrillation threshold,DFT)測試,以5V直流電或T-shock法誘發(fā)室顫,CRT-D均能正確識別并成功終止室顫。

2 結(jié) 果

本組45例患者術(shù)前對CRT-D植入術(shù)有充分的心理準(zhǔn)備；術(shù)中配合良好；術(shù)后出現(xiàn)起搏器感知功能不良2例、膈肌刺激癥狀5例,導(dǎo)線脫位1例、囊袋血腫3例經(jīng)程控調(diào)整起搏參數(shù)和閾值及對癥處理后改善；所有患者切口均Ⅰ期愈合。行CRTD植入后癥狀明顯改善,詳見表1。本組患者隨訪6～104個月,6分鐘步行距離增加；生活質(zhì)量明顯提高。

表1 術(shù)前、后觀察指標(biāo)比較

3 護(hù) 理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 患者由于病程長,癥狀反復(fù)發(fā)作,長期服藥效果不佳,嚴(yán)重影響了日常生活；加上安裝CRT-D是一種有創(chuàng)手術(shù),起搏器及其導(dǎo)線將在體內(nèi)永久存在,患者對CRT-D治療認(rèn)知低,期望又高,且治療費用昂貴,多處于緊張、焦慮和恐懼狀態(tài)[3]。因此,護(hù)理人員術(shù)前要多與患者及其家屬溝通,認(rèn)真傾聽患者的主訴,做好患者心理狀態(tài)的評估,主動關(guān)心患者；介紹CRT-D優(yōu)點、手術(shù)的必要性、方法、步驟、術(shù)中如何配合、術(shù)后早期的體位和活動方式等；介紹手術(shù)成功的病例。消除患者對手術(shù)的顧慮,以積極心態(tài)接受手術(shù)。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 護(hù)士在術(shù)前要全面了解病史,協(xié)助醫(yī)生對患者進(jìn)行體格檢查和各項常規(guī)檢查,掌握其全身情況。術(shù)前進(jìn)行碘過敏試驗、麻醉藥及抗生素皮試；備皮、訓(xùn)練床上大小便；術(shù)前6小時禁飲、禁食；精神過度緊張者在術(shù)前晚給予鎮(zhèn)靜劑,以保證充足睡眠；術(shù)晨常規(guī)給予吸氧；術(shù)前完成淺靜脈軟管留置,術(shù)前30分鐘按醫(yī)囑予以靜脈滴注抗生素。同時,考慮到患者術(shù)中及術(shù)后需要平臥較長時間,故術(shù)前遵醫(yī)囑強(qiáng)化強(qiáng)心利尿等抗心衰治療,以保證患者安全地渡過手術(shù)關(guān)[4]。

3.1.3 病情觀察 持續(xù)心電監(jiān)護(hù),觀察心率、心律和血壓的變化,記錄尿量；注意觀察心力衰竭發(fā)作的先兆癥狀,發(fā)現(xiàn)心律失?；蛐牧λソ邥r及時協(xié)助醫(yī)生處理。本組3例患者心衰癥狀加重,經(jīng)強(qiáng)心利尿等對癥治療后緩解；8例患者監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)頻發(fā)單發(fā)、成對室性早搏及短陣室性心動過速,按醫(yī)囑使用可達(dá)龍治療后緩解。

3.1.4 用物準(zhǔn)備 搶救器械準(zhǔn)備∶備好氧氣、簡易呼吸皮囊、氣管插管裝置、臨時起搏器、起搏器程控儀、多功能監(jiān)護(hù)儀、體外除顫儀2臺、吸痰器等。相關(guān)搶救藥物準(zhǔn)備∶如胺碘酮、硝酸甘油、阿托品、多巴胺、阿拉明、速尿、西地蘭、利多卡因等。

3.2 術(shù)中護(hù)理

3.2.1 術(shù)中配合 協(xié)助患者取去枕平臥位,吸氧,連接輸液裝置并保持通暢,妥善連接心電、血壓、氧飽和度監(jiān)護(hù)。術(shù)中進(jìn)行DFT值測試,與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、工程師等工作人員密切配合,以保證安全。

3.2.2 術(shù)中觀察 術(shù)中注意觀察患者生命體征變化,特別注意心電監(jiān)護(hù)變化。左心室起搏導(dǎo)線放置過程中觀察有無冠狀靜脈竇夾層、穿孔和心臟壓塞等并發(fā)癥發(fā)生,積極配合搶救。患者在做DFT測試時,需麻醉使其短暫意識喪失。本組病例均靜脈使用異丙芬,麻醉開始后注意保證患者氣道通暢,觀察其心率、血壓、呼吸和血氧飽和度,測試完后,患者均很快清醒。術(shù)中2例患者出現(xiàn)血壓下降,1例患者出現(xiàn)室性心動過速,1例出現(xiàn)急性左心衰,均及時發(fā)現(xiàn),對癥治療后,順利完成手術(shù)。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 一般護(hù)理 術(shù)后患者入住CCU病房,及時向手術(shù)醫(yī)生了解術(shù)中情況,了解碘造影劑劑量、測試除顫閾值、電擊復(fù)律次數(shù)及能量、術(shù)中出血量；注意患者的一般情況、麻醉清醒狀況；臥床休息24小時,術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)適當(dāng)制動；吸氧3L/min。指導(dǎo)患者臥床期間飲食避免產(chǎn)氣食物,防止腹脹,起床活動后增加蛋白質(zhì)及維生素的攝入,以提高機(jī)體免疫力,促進(jìn)傷口愈合；保持大便通暢；出現(xiàn)切口疼痛時及時予以去痛片口服。加強(qiáng)皮膚、口腔等基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理,促進(jìn)患者的生理舒適[5]。

3.3.2 預(yù)防并發(fā)癥

3.3.2.1 起搏器功能監(jiān)測 患者術(shù)后回病房即記錄標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖,觀察起搏QRS波形態(tài)、寬度；注意觀察起搏器的感知及起搏功能,及時發(fā)現(xiàn)有無起搏或感知不良；協(xié)助醫(yī)生做好CRT-D功能程控測試,觀察閾值,優(yōu)化參數(shù)設(shè)置；記錄24小時尿量；術(shù)后3天持續(xù)心電、血壓監(jiān)測,有異常及時協(xié)助醫(yī)生處理。本組2例患者術(shù)后心電監(jiān)測發(fā)現(xiàn)起搏器感知功能不良,經(jīng)調(diào)整感知靈敏度后改善。

3.3.2.2 滲血或囊袋血腫 由于CRT-D體積明顯大于一般起搏器,囊袋大而深,容易滲血；植入后局部皮膚張力大,易引起組織缺血、壞死,影響切口愈合。因此,術(shù)后切口用1000g沙袋壓迫6小時,防止?jié)B血；術(shù)中若出血較多術(shù)后適當(dāng)延長沙袋壓迫時間,滲血較多時及時更換敷料。嚴(yán)密觀察切口處皮膚顏色、溫度,傷口有無滲血、瘀斑、囊袋血腫等,發(fā)現(xiàn)異常及時處理。本組1例患者術(shù)后切口滲血明顯,經(jīng)及時更換敷料,延長沙袋壓迫時間2小時后控制。3例患者出現(xiàn)囊袋血腫,皮膚瘀斑,經(jīng)紅外線照射數(shù)天后好轉(zhuǎn)。

3.3.2.3 局部感染 觀察患者切口皮膚溫度、局部有無發(fā)紅、腫脹、疼痛等情況；每天測體溫4次；術(shù)后3天預(yù)防性使用抗生素；術(shù)后第一天換藥1次,保持切口敷料清潔、干燥,術(shù)后1周拆線。本組患者切口均Ⅰ期愈合。

3.3.2.4 導(dǎo)線脫位 患者術(shù)后24小時取平臥位休息,術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)適當(dāng)制動；1天后下床輕度活動,逐漸增加活動量；5天內(nèi)避免術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)過度活動[5],避免術(shù)側(cè)上肢用力或上舉；避免劇烈咳嗽；嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù),觀察起搏器工作情況；5天后復(fù)查胸部X線片,以隨時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的導(dǎo)線脫位。本組有1例患者術(shù)后第2天左心室導(dǎo)線脫位,重新入手術(shù)室行導(dǎo)線復(fù)位。

3.3.2.5 膈肌刺激 本組有5例患者術(shù)后出現(xiàn)膈肌刺激癥狀,通過起搏器程控,調(diào)整左心室起搏導(dǎo)線極性和減小輸出電壓等參數(shù),4例患者膈肌刺激消失,1例患者仍偶有膈肌刺激現(xiàn)象,但能耐受(隨訪22個月,基本無隔肌刺激現(xiàn)象)。

3.3.3 藥物反應(yīng) CRT-D可以終止惡性室性心律失常,降低猝死的發(fā)生率,但是并不能預(yù)防惡性心律失常的發(fā)作。因此,即使安裝了CRT-D,亦應(yīng)給予有效的抗心律失常藥物,預(yù)防或減少發(fā)生惡性心律失常。護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者準(zhǔn)確及時服藥,并觀察有無不良反應(yīng)[6]。

3.3.4 健康教育

3.3.4.1 心理指導(dǎo) CRT-D植入術(shù)后起搏器及其導(dǎo)線將在體內(nèi)永久存在,多數(shù)患者會產(chǎn)生局部異物感；同時對CRT-D能否充分發(fā)揮治療作用,尤其是致命性心律失常事件發(fā)作時能否及時挽救生命、CRT-D放電工作時對身體造成的影響等有不同程度的擔(dān)心,易產(chǎn)生焦慮、緊張等心理障礙。應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理,耐心傾聽患者術(shù)后的各種不適反應(yīng),有針對性給予細(xì)致解答,告知患者CRT-D程控各項參數(shù)良好、除顫測試正常,電擊能量不足以對人體產(chǎn)生傷害,消除患者顧慮。本組患者出院時均能坦然面對。

3.3.4.2 日常生活指導(dǎo) 指導(dǎo)患者術(shù)后1個月避免大幅度轉(zhuǎn)體活動,避免劇烈咳嗽、深呼吸、術(shù)側(cè)上肢避免用力上舉或幅度過大的動作,以利于起搏導(dǎo)線粘連和固定；洗澡時勿用力揉搓埋藏起搏器及導(dǎo)管處皮膚。指導(dǎo)自我保護(hù)及應(yīng)急措施,避免進(jìn)入高電量、強(qiáng)磁場區(qū)域,隨身攜帶起搏器植入卡。

3.3.4.3 隨訪教育 出院后堅持隨訪是心臟同步化起搏除顫器植入術(shù)后非常重要的工作[7]。在患者住院期間,對患者及家屬,做好有關(guān)患者出院后隨訪的教育,讓他們知曉堅持綜合治療的重要性,明白定期隨訪的意義,并發(fā)放CRT-D術(shù)后健康宣教書面資料。告知出院后1個月、3個月到起搏中心隨訪,之后每半年隨訪一次,如有特殊不適或發(fā)生電擊后應(yīng)立即與起搏中心聯(lián)系并及時隨訪。

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[3]程曉濤,吳巧元,孟麗萍,等.植入心臟再同步起搏除顫器患者的護(hù)理.護(hù)理與康復(fù),2009,8(5)∶378

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[5]熊楚梅,袁淑萍,聶永芳,等.心臟起搏器植入圍術(shù)期舒適護(hù)理的研究進(jìn)展.解放軍護(hù)理雜志,2008,25(1B)∶39

[6]張穎,張曉梅.三腔起搏除顫器植入患者一例的護(hù)理.解放軍護(hù)理雜志,2009,26(4B)∶63

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