姜燦紅,郭 勇,李延濤

(北華大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科,吉林吉林市 132021）

脊柱骨折合并脊髓損傷的病理生理變化較復(fù)雜,脊髓休克可延續(xù)較長(zhǎng)的時(shí)間,包括心血管功能低下、呼吸系統(tǒng)抑制、反射異常、高鉀血癥、肌肉痙攣以及體溫調(diào)節(jié)紊亂等。對(duì)這類危重患者施行緊急手術(shù),麻醉處理存在相當(dāng)高的難度。我院2007年6月-2009年3月,共為36例胸腰段骨折并脊髓損傷患者施行切開(kāi)減壓、釘棒內(nèi)固定加植骨融合術(shù),手術(shù)均順利完成,術(shù)后隨訪無(wú)麻醉方面的并發(fā)癥。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料36例患者中,男22例,女14例,年齡60-82歲,體重65.2±7.9 kg。36例中有不同程度高血壓病及心電圖異常者24例,慢性支氣管炎8例,糖尿病8例,術(shù)前對(duì)合并癥予以適當(dāng)治療。

損傷部位包括:T11骨折3例;T12骨折7例;L1骨折19例;L2骨折3例;T12、L1同時(shí)骨折4例。單純椎體壓縮骨折56例;爆裂性骨折并脊髓不完全損傷154例;骨折脫位并脊髓完全損傷6例。病情分期包括:急性期(損傷后24-48 h）3例;亞急性期(48 h-2 w）33例。所有患者均在急性或亞急性期施行手術(shù)治療。麻醉前征象包括:脊髓休克、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩者2例;雙下肢完全癱瘓4例;不完全癱瘓12例。

1.2 麻醉處理術(shù)前藥用阿托品0.5 mg和地西泮10 mg肌肉注射。術(shù)前建立兩條靜脈通路,輸注乳酸鈉林格液8-10 ml/(kg?h）以補(bǔ)足血容量。麻醉誘導(dǎo)先用芬太尼0.2-0.4 mg和潘庫(kù)溴銨或維庫(kù)溴銨0.1 ml/kg靜脈注射,再用硫噴妥鈉5 mg/kg或異丙酚2 mg/kg靜脈注射,快速氣管內(nèi)插管,連接定容呼吸機(jī)施行機(jī)械通氣。麻醉維持用神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛合劑、安氟醚、N2O-O2、潘庫(kù)溴銨或維庫(kù)溴銨。監(jiān)測(cè)血壓(BP）、最大呼吸壓力(MAP）、心率(HR）、SpO2。經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管監(jiān)測(cè)中央靜脈壓(CVP）,記錄尿量,注意保溫,酌情檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2和PaCO2。36例手術(shù)的平均麻醉時(shí)間為142-245 min。

2 結(jié)果

本組36例胸腰段骨折并脊髓損傷,15例在誘導(dǎo)前已輸注乳酸鈉林格液8-10 ml/(kg?h）,3例采用氯胺酮誘導(dǎo),但誘導(dǎo)期的BP、MAP和CVP仍出現(xiàn)不同程度下降,其中2例BP明顯下降,分別為60/40、70/50 mmHg;CVP 分別為 3.63、4.21 mmHg,但心率改變尚不明顯,均經(jīng)快速輸注乳酸鈉林格液和羥乙基淀粉后逐漸恢復(fù)。本組有4例亞急性期患者在術(shù)中出現(xiàn)自主神經(jīng)反射異常,表現(xiàn)為BP陣發(fā)性增高和心動(dòng)過(guò)緩,其中1例的收縮壓高達(dá)200 mmHg、舒張壓 140-150 mmHg,心率62次/min,經(jīng)吸入1.5%安氟醚和靜脈注射阿托品和咪達(dá)唑倫后逐漸恢復(fù)正常。本文所有病例的麻醉均屬滿意,術(shù)畢自主呼吸均及時(shí)恢復(fù),按指令能睜眼,待完全清醒后拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)后隨訪無(wú)麻醉并發(fā)癥。

3 討論

老年患者麻醉的關(guān)鍵在于最大程度地降低對(duì)心肺功能的干擾,選擇麻醉方法既要滿足手術(shù)要求,并盡量減少對(duì)患者生理機(jī)能的干擾。術(shù)中鎮(zhèn)痛不全將會(huì)對(duì)老年患者,特別是合并高血壓、冠心病的血液動(dòng)力學(xué)影響很大,同時(shí)又使硬膜外麻醉中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的使用率及劑量明顯增多,很容易引起心血管意外及呼吸抑制,給術(shù)中麻醉管理帶來(lái)很大困難。因此盡可能選用對(duì)生理功能影響干擾小、安全范圍大、便于調(diào)節(jié)和麻醉效果確實(shí)的方法和藥物,爭(zhēng)取以最小的藥量達(dá)到最佳麻醉效果對(duì)于老年患者的麻醉尤為重要[1]。

老年患者循環(huán)系統(tǒng)代償能力差,麻醉管理中需特別注意低血壓的防治,一定的液體予負(fù)荷,預(yù)防性輸液加用麻黃素可有效防止低血壓[2]。因此,麻醉注藥前應(yīng)先開(kāi)放靜脈補(bǔ)充適量的液體擴(kuò)張血容量,對(duì)血壓過(guò)低者可給予麻黃堿5-10 mg升壓處理,維持血液動(dòng)力學(xué)的基本平穩(wěn)。

術(shù)前對(duì)脊髓損傷患者需要強(qiáng)調(diào)各項(xiàng)準(zhǔn)備與估計(jì)、掌握病情特點(diǎn),尤其是高齡患者更應(yīng)詳細(xì)了解既往病史。包括:全面體檢以了解損傷程度、分期和并發(fā)癥;了解心、肺、肝、腎等重要臟器的功能,以及手術(shù)目的、要求和范圍;根據(jù)血常規(guī)和電解質(zhì)值糾正電解質(zhì)紊亂;充分?jǐn)U容,力求麻醉誘導(dǎo)期不出現(xiàn)明顯的低血壓,這對(duì)脊髓休克患者尤其重要。麻醉前常規(guī)使用抗膽堿能藥物,以預(yù)防心動(dòng)過(guò)緩。文獻(xiàn)報(bào)道[3]術(shù)前1h口服硝苯地平10mg具有防止自主神經(jīng)異常反射的功效。這類手術(shù)多需采用俯臥體位,患者又可能存在飽胃或胃排空時(shí)間延遲,因此易發(fā)生反流誤吸,需要采用氣管內(nèi)插管全身麻醉,選擇對(duì)脊髓血流灌注和血流動(dòng)力學(xué)影響較小的全身麻醉藥?；颊叩难萘砍p少,靜脈麻醉藥的分布容積減少,敏感性增高,心血管代償能力下降,如果采取依次誘導(dǎo)或加深麻醉法,要警惕出現(xiàn)低血壓意外。文獻(xiàn)推薦[4]選用N2O-O2-吸入麻醉藥和阿片類藥施行維持麻醉。本組除12例選用氯胺酮誘導(dǎo)外,其余均在硫噴妥鈉(5mg/kg）或異丙酚(2 mg/kg）誘導(dǎo)后,采用神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)(NLA）復(fù)合N2O-O2和安氟醚維持麻醉,麻醉深度容易掌握,可避免血壓波動(dòng)。雖有報(bào)道[5]脊柱損傷后48-72 h內(nèi)仍可使用琥珀膽堿,但不少學(xué)者認(rèn)為在72 h后使用琥珀膽堿,高鉀血癥的發(fā)生率仍然較高。為安全計(jì),我們選用非去極化類肌松藥。麻醉期間加強(qiáng)呼吸管理,維持循環(huán)穩(wěn)定是關(guān)鍵。氣管內(nèi)插管后采用定容型呼吸機(jī)施行控制呼吸,調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)耐鈮毫臀舯?以保證充分供氧,維持PaO2和PaCO2正常,但需避免過(guò)度通氣所致的低碳酸血癥,后者可致脊髓血流減少而進(jìn)一步影響脊髓功能。嚴(yán)重脊髓損傷特別是橫貫性損傷患者,常即刻出現(xiàn)脊髓休克綜合征,表現(xiàn)為低血壓、心動(dòng)過(guò)緩和血容量減少,如果并存出血,則血容量更低。因此,麻醉誘導(dǎo)前必須建立兩條通暢的靜脈通路,或直接施行頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管,保證及時(shí)擴(kuò)容,防止誘導(dǎo)期低血壓。急性脊髓斷裂傷患者由于手術(shù)緊急,術(shù)前未能充分糾正低血容量,在邊搶救休克邊誘導(dǎo)的情況下,我們酌情選用了氯胺酮,同時(shí)快速輸注羥乙基淀粉溶液,結(jié)果休克得到逐步糾正,維持了循環(huán)穩(wěn)定。

特殊情況的處理:

(1）自主神經(jīng)異常反射常發(fā)生于脊髓損傷中間期和T5平面以上損傷的慢性期患者,且常因膀胱過(guò)度充盈或麻醉過(guò)淺、手術(shù)刺激過(guò)強(qiáng)而引起。本組患者均留置導(dǎo)尿管,但仍有患者發(fā)生了自主神經(jīng)異常反射,其中3例血壓驟然增高和心率減慢,分析可能與麻醉過(guò)淺有關(guān),經(jīng)加深麻醉和靜脈注射阿托品后恢復(fù)正常,避免了急性高血壓繼發(fā)的顱內(nèi)出血和肺水腫。

(2）脊髓損傷患者的產(chǎn)熱能力降低,術(shù)中應(yīng)注意保暖,靜脈輸注的液體宜適當(dāng)加溫,特別在快速大量輸注時(shí)更需重視。此外,要盡量適當(dāng)調(diào)節(jié)室溫。術(shù)畢蘇醒期常因麻醉轉(zhuǎn)淺而誘發(fā)自主神經(jīng)異常反射,因此,應(yīng)掌握恰當(dāng)?shù)陌喂軙r(shí)機(jī),采取相應(yīng)的預(yù)防措施。本組患者均于自主呼吸恢復(fù)后順利拔管,未出現(xiàn)自主神經(jīng)異常反射。

(3）本組在安置手術(shù)體位前,都注意維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?同時(shí)盡量輕柔緩慢地翻身,保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,避免了麻醉后俯臥位可能出現(xiàn)的心排血量減少,血壓下降;麻醉后突然改變體位則更容易引起的體位性低血壓。此外,應(yīng)特別注意安置胸腹部墊忖位置的正確性,以防止影響呼吸和靜脈回流。

[1]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:1453-1454.

[2]梁建業(yè)譯.脊麻與硬膜外阻滯時(shí)低血壓的防治[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)麻醉與復(fù)蘇分冊(cè),1994,15(4）:217.

[3]吳 韜,尤新民,金熊元.慢性脊髓損傷的麻醉[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè),2001,22(2）:89.

[4]夏建華,石學(xué)銀.脊髓損傷病人的麻醉處理[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè),2001,22(3）:281.

[5]易 杰,王 輝,黃宇光.脊髓損傷及麻醉處理的進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè),1996,17(6）:333.