裴 斐，李丹丹，張新茹（.解放軍總醫(yī)院藥品保障中心，北京 0085；.解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 0085；.吉林大學第二醫(yī)院藥品管理部，吉林 長春 004）

藥師參與臨床藥物治療是新形勢下醫(yī)院藥學服務模式的重大轉(zhuǎn)變。心血管內(nèi)科的病人往往合并有多種危險因素，治療過程中臨床藥師深入臨床，與醫(yī)生和護士一起組成專業(yè)團隊，有助于提供全方位的藥學服務。本文通過對1例腹膜透析患者的藥學監(jiān)護，探討臨床藥師在臨床工作中的作用和地位。

1 病例資料

患者，男性，67歲，發(fā)作胸悶氣短9年，加重伴心前區(qū)疼痛4年，近1個月頻繁發(fā)作心前區(qū)疼痛，程度較前劇烈，持續(xù)時間長不緩解，洗臉、吃飯、咳嗽等活動量大時即誘發(fā)。近1周夜間睡眠期間發(fā)作心前區(qū)疼痛，發(fā)作時間4～5 min，含服硝酸甘油后可緩解，為求進一步診治于2009年9月1日入我院?；颊呒韧懈哐獕?0年，最高BP 220/120 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa)，規(guī)律服用非洛地平緩釋片、酒石酸美托洛爾和依那普利，控制血壓不佳；冠心病9年，病情不穩(wěn)定；2006年發(fā)現(xiàn)總膽固醇升高，開始不規(guī)律服用降脂藥物（具體藥物不詳），血脂控制欠佳；2006年發(fā)現(xiàn)腎功能衰竭，雙側(cè)腎萎縮，目前行腹膜透析治療。

入院查體：T 36.0 ℃，P 80次·min-1，R 18次·min-1，BP 170/100 mmHg，神志清晰，查體合作。叩診清音，雙肺呼吸音清晰，雙肺未聞及干、濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。心電圖示：竇性心律，Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3-V6導聯(lián)ST-T改變。心臟超聲示：風濕性心臟病，二尖瓣重度狹窄伴輕度關閉不全，主動脈瓣輕-中度狹窄伴輕度關閉不全，LVEF 57%，左房擴大，主肺動脈內(nèi)徑增寬，左室肥厚，三尖瓣輕度返流。未見心包積液。

入院診斷為：（1）冠心病，急性冠狀動脈綜合征；（2）高血壓病3級（極高危）；（3）慢性腎功能不全尿毒癥期；（4）心功能不全，心功能3級；（5）高脂血癥；（6）風濕性心臟病，二尖瓣中度狹窄并輕度返流，主動脈瓣輕度狹窄并輕度返流。

2 主要治療經(jīng)過和藥學監(jiān)護

患者入院后給予擴冠、降脂、抗血小板、抗凝等治療，并于入院后第2天行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。術后患者出現(xiàn)急性左心衰合并肺部感染，給予利尿、強心、化痰、平喘、抗感染等藥物治療?？垢腥舅幬锵群蠼o予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、萬古霉素、氟康唑、亞胺培南西司他丁、左氧氟沙星等。住院期間，患者自行腹膜透析治療，每日3～5次，并于9月12日和17日兩次行床旁血液濾過治療。經(jīng)積極治療患者病情明顯好轉(zhuǎn)出院。

2.1 臨床藥學監(jiān)護點1：地高辛的血藥濃度監(jiān)測

患者心功能不全，心功能3級，心臟超聲示：風濕性心臟病，二尖瓣重度狹窄伴輕度關閉不全，主動脈瓣輕-中度狹窄伴輕度關閉不全，且合并持續(xù)性房顫，心率最快130次·min-1，給予地高辛片增加心肌收縮力，減慢心率?；颊呗阅I功能不全尿毒癥期，血肌酐999.9 μmol·L-1，計算內(nèi)生肌酐清除率＜ 5 mL·min-1，按照Wagner法計算地高辛應用劑量[1]，本患者應用劑量應減半或隔日給藥1次，本患者入院后一直給予地高辛常規(guī)劑量?；颊吆嫌昧朔锹宓仄骄忈屍瑫沟馗咝恋难帩舛壬遊2]。因此，在治療過程中，密切關注患者是否出現(xiàn)地高辛中毒癥狀，并監(jiān)測地高辛血藥濃度。地高辛消除半衰期平均為36 h，達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度大約需要5～7 d，故在用藥第6天測地高辛血藥濃度，結(jié)果為1.2 ng·mL-1，在正常范圍?？紤]地高辛在體內(nèi)轉(zhuǎn)化代謝很少，主要以原形由腎排除[3]。本患者尿量少，而腹膜透析不能有效清除地高辛[3]，長期應用可能造成蓄積，建議密切監(jiān)測地高辛血藥濃度。用藥第3周，建議再次測地高辛血藥濃度，結(jié)果為2.04 ng·mL-1超出正常值，根據(jù)患者病情予以停藥。

2.2 臨床藥學監(jiān)護點2：抗菌藥物的選擇及給藥時間的調(diào)整

患者合并肺部感染，WBC 12.55×109·L-1，N 0.849，血沉 131 mm·h-1，CRP 1.27 mg·dl-1。幾次痰培養(yǎng)結(jié)果分別為：草綠色鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌（ESBLs陰性）、G+球菌、銅綠假單胞菌、熱帶念珠菌。先后給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、萬古霉素、亞胺培南西司他丁等抗菌藥物，但抗感染效果均不佳，患者血象持續(xù)升高。考慮到患者痰中多次培養(yǎng)出熱帶念珠菌，可能存在真菌感染，建議加用氟康唑進行抗真菌治療，但患者感染控制仍不佳。經(jīng)查閱資料發(fā)現(xiàn)，對于進行血液凈化的患者，無論采用間斷血液透析、持續(xù)非臥床腹膜透析、連續(xù)靜脈/靜脈血液濾過還是連續(xù)動脈/靜脈血液濾過，使用頭孢哌酮均需在透析后給藥；亞胺培南和氟康唑在間斷血液透析患者需透析后給藥。故考慮頭孢哌酮舒巴坦、氟康唑、亞胺培南西司他丁抗菌效果不佳可能與患者腹膜透析使藥物的排泄加快有關。另外，考慮到頭孢哌酮舒巴坦和亞胺培南均為β-內(nèi)酰胺類抗生素，為時間依賴性藥物，其抗菌效果與血藥濃度大于最低抑菌濃度的時間長短有關?；颊呙咳者M行3～5次的腹膜透析可使得T＞ MIC的時間縮短而抗菌效果降低。因此建議在腹膜透析后給予抗菌藥物。9月15日患者加用了不受血液透析和連續(xù)腹膜透析（CAPD）影響的左氧氟沙星，并在透析后給予氟康唑注射液，9月17日患者血象開始下降，出院時恢復至正常。

2.3 臨床藥學監(jiān)護點3：亞胺培南西司他丁等致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應觀察

由于痰培養(yǎng)示肺炎克雷伯桿菌（ESBLs陰性），9月9日開始使用亞胺培南西司他?。看? g，每天3次）進行抗感染治療，15日加用了左氧氟沙星（每次0.2 g，每天2次），當日靜脈給予亞胺培南西司他丁后患者出現(xiàn)雙手震顫，19日出現(xiàn)失眠癥狀，考慮可能為藥物不良反應所致。亞胺培南西司他丁為碳青酶烯類抗生素，對于腎功能不全患者應調(diào)整給藥劑量，對于肌酐清除率小于5 mL·min-1，并行血液透析者，亞安培南西司他丁的每日最大劑量應不超過2 g（以亞安培南西司他丁計），因此該藥給藥劑量偏大，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應較同類藥物更多見，主要表現(xiàn)為：失眠、幻覺、定向力改變、雙上肢痙攣等[4]。左氧氟沙星為氟喹諾酮類抗菌藥物，此類抗菌藥物分子結(jié)構(gòu)中含有氟原子，具有一定的脂溶性，能透過血-腦屏障進入腦組織，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應，主要表現(xiàn)為：頭昏、 睡眠障礙、興奮、抽搐、頭痛等癥狀[5]?；颊咚眠@兩種藥物均可引起失眠、震顫等不良反應，但考慮患者在加用左氧氟沙星后抗感染效果較好，且使用時間較短，而亞胺培南西司他丁已使用10 d，建議停用亞胺培南西司他丁。停藥后患者癥狀較前減輕。第3天患者病情明顯好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

腹膜透析是利用腹膜作為透析膜，依賴彌散和超濾作用以達到清除體內(nèi)代謝廢物和糾正水、電解質(zhì)紊亂的治療目的，是終末期腎功能衰竭患者的主要替代治療方法之一[6]。持續(xù)非臥床腹膜透析使藥物在體內(nèi)的藥代動力學特點發(fā)生改變，加上腹膜透析患者本身腎功能衰竭，故某一藥物的劑量, 對于此類患者是有效量還是中毒量是很難估計的[7]。因此對于腹膜透析患者，我們應關注藥物是否能夠通過腹膜透析進行清除，對于不能通過腹膜透析進行清除的藥物給藥需根據(jù)患者的腎功能情況進行劑量調(diào)整，對于能夠通過腹膜透析進行清除的藥物，應盡量在患者腹膜透析完成后給藥，以保證藥物療效。

在對本病例的藥學監(jiān)護過程中，臨床藥師通過在藥物濃度監(jiān)測、抗菌藥物的選擇及給藥時間的調(diào)整和藥物不良反應的觀察等方面做了一定的工作，與醫(yī)生、護士建立互相信任的關系，對于促進臨床合理用藥，保障患者用藥安全、有效、經(jīng)濟等方面發(fā)揮了很好的作用。

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[6] 王吉耀.內(nèi)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：672.

[7] 張時明，劉德山.血液透析病人的用藥選擇[J].數(shù)理醫(yī)藥學雜志，2005，18（5）：475-476.