孫淑娟（山東省千佛山醫(yī)院藥學(xué)部，山東 濟南 250014）

藥師走向臨床參與臨床藥物治療，是臨床醫(yī)療工作的需要，是醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的必然趨勢。藥師的工作不再僅僅是分發(fā)藥品，而是面向臨床，來到患者身邊，開展以患者為中心的藥學(xué)服務(wù)工作，如提供藥學(xué)信息服務(wù)、監(jiān)測病人的用藥反應(yīng)與效果（如抗菌藥物的應(yīng)用，腸外營養(yǎng)治療，靜脈用藥監(jiān)測及治療窗窄的藥物的應(yīng)用監(jiān)測）、對住院患者及患者出院時提供藥學(xué)教育、參加重癥患者的病例討論與會診等[1]。對臨床藥師來說，最大的挑戰(zhàn)是參加會診，對具體患者的用藥給出意見。目前，從會診的思維模式到會診意見的格式與內(nèi)容，均無成熟固定的格式與樣板可循。本文將從國內(nèi)外臨床藥學(xué)的發(fā)展?fàn)顩r、臨床藥師的成長、臨床藥師現(xiàn)在的工作狀況闡述當(dāng)臨床藥師面臨會診的挑戰(zhàn)時，應(yīng)采取的思維模式與會診意見的填寫格式，并結(jié)合臨床實踐闡述SOAP模式在臨床藥師參加會診時應(yīng)用的有效性。

1 國外臨床藥學(xué)的發(fā)展與臨床藥師的工作

不同的國家臨床藥學(xué)開展的時間與程度不同。美國臨床藥學(xué)工作始于20世紀(jì)60年代。1990年提出藥學(xué)監(jiān)護[2]（pharmaceutical care, PC）的概念，將臨床藥學(xué)的工作推向了新的高度，經(jīng)過約10年的發(fā)展，2001-2003年，75%的洲已立法確認(rèn)臨床藥師制，確立藥師為新醫(yī)療團隊中的成員。并且，越來越多國家的衛(wèi)生管理部門憑著對藥師的信任，授予藥師處方權(quán)[3]，以便使他們能夠隨訪特定的患者，在藥物治療過程中發(fā)揮更多作用。

筆者2009年在美國Samford University與Princeton Medical Center接受為期半年的臨床藥學(xué)實踐的培訓(xùn)過程中，親自了解了美國藥師在醫(yī)院的地位與作用。在美國，已有專職的臨床藥師職位，而獲得這個職位要求有相應(yīng)的教育背景（Pharma.D）[4]，并擁有深厚的可以改善患者的健康狀況與生命質(zhì)量的藥物治療知識以及確保獲取最佳治療效果的藥物治療經(jīng)驗與判斷能力。在醫(yī)療系統(tǒng)中，臨床藥師是藥物治療的專家，他們可常規(guī)提供藥物治療評估服務(wù)，如抗菌藥物的應(yīng)用、抗凝藥物的應(yīng)用與監(jiān)測、抗喘藥的使用及患者營養(yǎng)支持各成分的計算等；可在會診過程中為醫(yī)師提供合理的用藥建議；可在患者住院與出院時提供有效的藥學(xué)教育，并可在諸多方面幫助醫(yī)院回避醫(yī)療風(fēng)險。在美國，藥師可隨醫(yī)療團隊一起查房，也可以獨立查房，臨床藥師已成為實現(xiàn)安全、有效、適當(dāng)、經(jīng)濟的合理用藥不可缺少的資源[5]。

2 我國臨床藥學(xué)的發(fā)展與臨床藥師的工作

我國臨床藥學(xué)的開展始于20世紀(jì)70年代末。在2000年前的30年中，臨床藥學(xué)在中國的開展相當(dāng)緩慢，藥師的工作以發(fā)藥為主。2002年1月24日衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒布的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》中明確提出要逐步建立臨床藥師制度。2005年衛(wèi)生部開始啟動臨床藥師培訓(xùn)試點工作，2006年1月臨床藥師培訓(xùn)試點工作正式開始，現(xiàn)有50多個試點基地在進行臨床藥師培訓(xùn)試點工作。2007年12月衛(wèi)生部批準(zhǔn)公布了在19個省市44家醫(yī)院進行臨床藥師制試點，并于2008年1月正式開始試行臨床藥師制。

過去四年的臨床藥師培訓(xùn)工作及三年的臨床藥師制試點工作，有利地推動了我國臨床藥師的培養(yǎng)與臨床藥學(xué)工作的開展。在這四年的過程中，大家對臨床藥師的培養(yǎng)方式、工作模式及工作內(nèi)容進行了廣泛的探索[6-8]。開始培訓(xùn)與試點以來，藥師的職責(zé)不再僅僅是簡單按方發(fā)藥，藥師已走向臨床，參與藥物治療方案的制訂與療效的評估、疑難與死亡病歷討論、醫(yī)療事故的鑒定等工作。在查房的過程中，藥師可隨時為患者、醫(yī)師、護士提供不同層面的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)。目前，臨床藥學(xué)開展較好的醫(yī)院，藥師與醫(yī)師一樣，已開始承擔(dān)會診任務(wù)，參加會診的藥師需要在會診單上即時寫出會診意見。經(jīng)過四年的臨床實踐，藥師的參與能力、醫(yī)療文書的書寫能力、病情描述與分析總結(jié)能力以及與醫(yī)師、護士及患者的交流溝通能力均有了很大程度的提高，已基本形成了臨床思維方式，但由于在學(xué)校和醫(yī)院藥學(xué)實踐中均未受到系統(tǒng)的臨床實踐教育與培訓(xùn)，臨床藥師參與會診的能力亟待提高。在參加會診的過程中，采用何種模式思維、如何填寫會診意見、怎樣表達才能使醫(yī)師更易接受不同意見等問題均有待探討。

3 SOAP 模型在會診中的應(yīng)用與體會

在國內(nèi)外的臨床藥師教學(xué)藥歷書寫中，SOAP模型是藥師遵循的主要思維模式。SOAP是經(jīng)過對患者主、客觀資料進行全面總結(jié)分析，評估前期藥物治療效果，然后做出下一步的治療計劃的一種模型。具體內(nèi)容如下：

S（subjective）：主觀性資料，包括患者的主訴、病史、藥物過敏史、藥品不良反應(yīng)史、既往用藥史等。這些信息來自于患者，藥師可通過與患者進行有效的溝通而獲得。

O（objective）：客觀性資料，包括患者生命體征、臨床各種生化檢驗值、影像學(xué)檢查結(jié)果、血、尿及糞便培養(yǎng)結(jié)果、血藥濃度監(jiān)測值等。這些資料主要由查體與實驗室檢查而來，藥師可通過仔細閱讀患者病歷而獲得這些客觀性資料。

A（assessment）：即對臨床診斷與前期藥物治療效果的分析與評價。藥師通過對上述主、客觀資料的了解，判斷患者目前存在的主要問題，并分析前期藥物治療的效果，以便于下一步做出恰當(dāng)?shù)闹委煕Q定。

P（plan）：即治療計劃，明確寫出對患者的進一步治療意見，包括具體的藥物選擇與應(yīng)用方案（劑量、給藥途徑、給藥間隔）、檢查項目及患者用藥過程中應(yīng)注意的事項。

關(guān)于會診意見的填寫，目前國內(nèi)外尚無固定模式。本人在參加會診的過程中，曾有不知從何寫起的為難，不知如何表達，才能使醫(yī)師了解你的所思所想，接受和采納你的意見和建議。然而隨著會診次數(shù)的增多，特別是在美國接受臨床藥學(xué)實踐半年培訓(xùn)以后，逐漸體會到，如果將SOAP內(nèi)容掌握好了，按SOAP模式了解與思考患者的病情，分析以前用藥效果，做出進一步的治療計劃，即以SOAP模式來書寫會診意見，從內(nèi)容及思維邏輯關(guān)系，均會顯得有理有據(jù)，有利于藥師的建議被臨床接受?；叵朊绹R床藥師會診意見的填寫，雖然各位臨床藥師所寫內(nèi)容與格式不盡一致，但其主線仍是圍繞SOAP模型。

筆者在過去的幾個月中參與了30多例重癥感染的會診，會診意見以SOAP模型來引導(dǎo)思維與書寫。

一例老年男性患者，因心血管疾病住院半月余。住院期間出現(xiàn)發(fā)燒（38.9 ℃）、咳嗽、胸悶等癥狀，患者有痰但不易咳出，白細胞總數(shù)不高，中性粒細胞百分?jǐn)?shù)高（0.87），聽診具有濕啰音，胸片示左肺有明顯的炎性滲出。用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉（舒普深）聯(lián)用阿奇霉素4 d，病情不見好轉(zhuǎn)。臨床換用亞胺培南-西拉司丁鈉1 g，ivgtt，bid。用藥2 d后雖然體溫有所降低，呼吸道癥狀改善不明顯。經(jīng)與分管大夫進行溝通，了解到患者目前存在著發(fā)燒、咳嗽、胸悶的臨床癥狀（S），查看病歷，復(fù)習(xí)了病歷中查體與實驗室檢查結(jié)果（O），從血象、胸片及聽診結(jié)果可判斷患者的確存在肺部感染。分析前期的藥物治療效果(A)，此患者改用碳青霉烯類超廣譜抗生素亞胺培南-西拉司丁鈉后，雖然咳嗽、胸悶癥狀無明顯改善，但體溫有所降低，痰較以前易咳出，認(rèn)為亞胺培南-西拉司丁鈉還是有一定的效果。亞胺培南為時間依賴性抗生素，半衰期短（1 h），目前此患者腎功能正常，需一日多次給藥才能保證療效的發(fā)揮。另外，剛用藥2 d，老年人對藥物的作用反應(yīng)慢也有可能。于是筆者給出以下會診意見（P）：增加祛痰藥氨溴索，使痰液易于咳出，送培養(yǎng)加藥敏；繼用亞胺培南-西拉司丁鈉，但方案改成：0.5 g，ivgtt，q 6 h，且要慢滴（給藥時間＞ 1 h）。用藥1周后，患者的肺炎得以控制。

自從采用SOAP模型進行會診思維與填寫會診意見后，筆者會診過的30例重癥感染，會診意見均被采納，并且大部分患者的病情得以改善與解決。在每次會診過程中，藥師應(yīng)盡量與臨床醫(yī)師做好溝通，使其了解藥師對此患者存在問題的認(rèn)識、判斷與處理意見，從而使所提的會診建議易于被接受。

臨床藥師參與會診工作還處于初級階段，如何準(zhǔn)確做出判斷并寫明你的會診意見，其思維方式、內(nèi)容與格式專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化、價值化有待于深入探討。

[1] 吳永佩，顏青.臨床藥師參與臨床藥物治療工作模式探討[J].中國藥房，2008，19（20）：1588-1590.

[2] 邵宏.美國臨床藥師培養(yǎng)模式初探[J].中國新藥雜志，2008，17（1）：79-82.

[3] Avery AJ, Pringle M.Extended prescribing by UK nurses and pharmacists[J].BMJ, 2005, 331: 1154-1155.

[4] 顏曉燕，楊明，周玥，等.美國臨床藥學(xué)教育發(fā)展概況[J].西部醫(yī)學(xué)，2009, 21（7）：1254-1256.

[5] Bayley KB, Savitz LA, Maddalone T,et al.Evaluation of patient care interventions and recommendations by a transitional care pharmacist[J].Ther Clin Risk Manag, 2007, 3(4): 695-703.

[6] 孫淑娟.探討我國臨床藥師的現(xiàn)狀與未來[J].中國藥房，2007，18（1）：1-3.

[7] 孫淑娟.淺談臨床藥學(xué)專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)[J].中國藥房，2007，18（35）：2794-2796.

[8] 翟華強，張冰，鄭虎占.臨床中藥師培養(yǎng)模式與方法的探討[J].藥學(xué)教育，2007，23（3）：16-17.