趙勝春 趙鋼生 陳紅衛(wèi)

(義烏市中心醫(yī)院,浙江 義烏 322000)

肱骨近端骨折臨床上較常見,占全身骨折的5%,肱骨骨折的50%。文獻報道只有20%的肱骨近端骨折需要手術治療[1]。但目前臨床上患者老齡化及損傷機械力量增大(諸如車禍,高處墜落傷等),肱骨近端骨折呈粉碎性較多。本院2005年12月～2008年2月利用LPHP鋼板切復內(nèi)固定治療肱骨近端粉碎性骨折共25例,療效滿意,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組25例,男 14例,女11例,年齡55～78歲,平均64歲。按Neer分類標準,三部分骨折18例,四部分骨折7例。受傷原因:跌傷10例,交通事故傷11例,高處墜落傷 4例,其中15例術前在C臂機透視下復位失敗而改行切開復位內(nèi)固定治療。

1.2 手術方法 臂叢或加基礎麻醉,仰臥位,患肩墊高取患肩前內(nèi)側弧形切口逐層切開皮膚、深筋膜沿三角肌和胸大肌間隙鈍性進入保護頭靜脈,翻開三角肌顯露肱骨近端骨折,清除骨折端軟組織和血腫,復位滿意后先用克氏針固定骨折端起到臨時穩(wěn)定作用,再用LPHP鋼板固定,鋼板不能放置過高,以免產(chǎn)生肩峰撞擊,固定后用C臂機透視確定鏍釘不在關節(jié)腔內(nèi),骨折位置佳后沖洗逐層縫合創(chuàng)口。

1.3 術后處理 術后麻醉清醒,疼痛緩解,即囑主動功能鍛煉。術后兩周增加被動功能鍛煉?？祻湾憻捵裱璑eer的康復原則[2],分三個階段進行:第一階段為術后第一周:(1)術后當天至術后3天:采用藥物治療及局部冰敷等物理治療止痛與消腫。臥床擺放位要求手臂略高過于胸壁水平,避免過多外旋及內(nèi)旋。患者該時期避免在無輔具的前提下處于直立位。側臥位下患側肩關節(jié)正中位被動前屈,不超過90°;后伸不超過軀干,活動過程中禁止肩關節(jié)內(nèi)旋?；紓戎?、腕關節(jié)進行被動運動,手抓軟性球;(2)術后4～7天:可墊毛巾置于患側上臂下方、腋窩下,患肩呈前屈及部分外展位,避免出現(xiàn)旋前、旋后等動作?；技珀P節(jié)被動前屈不超過120°,后伸不超過軀干,活動過程中禁止肩關節(jié)內(nèi)旋?；紓戎狻⑼?、掌關節(jié)與手指活動同前。第二階段為術后1～2周:建議患者直立位仍間斷使用支持輔具?；技鐐忍上录捌鹆⑽幌逻M行主動-被動肩關節(jié)正中位前屈活動,不超過120°;活動過程中減少過度肩關節(jié)內(nèi)旋。繼續(xù)鐘擺樣活動。患肢其余關節(jié)、頸肩部肌群進行主動運動。第三階段為術后中期訓練:(1)術后2～4周:側躺或直立位下患肩關節(jié)正中位主動前屈,不超過150°;活動過程中進行適度肩關節(jié)后伸、內(nèi)旋、外旋。從本期開始可進行日常生活功能活動。持續(xù)單擺運動;(2)術后2～3個月:本階段患肢可進行較大范圍活動。直立下進行患肢肩關節(jié)主動活動,前屈不超過 160°、后伸不超過40°、外展不超過 90°、患肢貼近身體外旋 60°、內(nèi)旋30°。每天可做2～3組,每組 30～50次,以不會引起劇烈疼痛的活動范圍為主?；技绺鱾€活動方向自我牽拉,每天2組,每組20次,每次牽拉維持15秒?？蛇M行日常生活活動,持續(xù)單擺運動,患肢加強肌力訓練;(3)術后6～12個月:減少軟組織粘連,肩關節(jié)各方向被動牽拉運動,范圍到該方向關節(jié)活動輕度受限的適度,在此終末角度稍加力,并維持15秒再放松,每天2～3組,每組20～30次。牽拉運動前進行熱療10分鐘,康復鍛煉活動后進行冰敷?？蛇M行肩帶肌群的穩(wěn)定運動,如部分承重的俯臥撐、推墻活動,每天2組,每組20～30次。進行肩順時針、逆時針畫圈活動等頸肩部肌群主動活動及大量日常功能活動。

1.4 結果 本組25例均獲得隨訪,隨訪時間為10～23個月,平均17個月,術后骨折全部愈合,愈合時間為3.1個月,按Neer評分標準:優(yōu)為15例,良為8例,可為2例,優(yōu)良率92%。

2 討 論

2.1 治療方法的選擇 肱骨近端骨折臨床常見,對于中老年患者來說,骨質(zhì)疏松及摔倒是最大的風險因素。骨折的預后取決于骨塊移位的程度和肱骨頭血循環(huán)的損傷程度。既往的臨床研究表明,對Neer二、三部分肱骨近端骨折采用非手術或切開復位內(nèi)固定治療效果良好,但對Neer四部分粉碎性骨折伴有嚴重的骨質(zhì)疏松、肱骨頭劈裂患者效果較差,肱骨頭壞死發(fā)生率高[3-4]。但目前人工肱骨半關節(jié)置換在國內(nèi)開展還處在起步階段,關于肩關節(jié)置換的并發(fā)癥較多,諸如感染、松動、關節(jié)不穩(wěn)、假體周圍骨折等,所以本院采用LPHP鋼板切復內(nèi)固定治療肱骨近端粉碎性骨折,取得了滿意療效。

2.2 手術中注意情況 肱骨近端骨折后造成骨性解剖結構改變、肩袖功能混亂、二頭肌肌間移位,固定不確定造成骨折畸形愈合,影響肱骨頭血供,肱骨頭壞死等諸多問題。正常三角肌肌力不僅是肩關節(jié)穩(wěn)定的重要因素,更是日后康復訓練的基礎,所以術中應強調(diào)三角肌纖維的保護及盡量減少軟組織的剝離,注意保護和修復肩袖組織。結節(jié)部的固定與此同時肩袖的修復對肱骨頭獲得必要的血供及對日后肩關節(jié)功能恢復均有非常重要的意義。治療原則是爭取盡可能保留肱骨頭的血供,保持骨折端的穩(wěn)定,并能早期功能鍛煉。有研究報告保護肱骨頭血運的內(nèi)固定對骨折的滿意復位和堅強固定是可行的[5]。張殿英等[6]臨床研究表明,保護肱骨近端軟組織及血供、避免骨膜剝離,可充分顯露肱骨頭,取得滿意的骨折復位效果。

Ruch等[7]通過生物力學證明鋼板內(nèi)固定是肱骨近端骨折最可靠固定方法之一。LPHP鋼板具有角穩(wěn)定性,鎖定裝置提供了更強的支撐作用及更高的抗拉性,避免鏍釘松動及復位丟失。張磊等[8]報道LPHP鋼板具有許多肱骨近端骨折內(nèi)固定的特點:(1)解剖形設計,無需預彎,有利于手術中骨折的復位;(2)體積小,手術創(chuàng)傷小,減少對軟組織刺激;(3)縫合孔設計,更方便三、四部分骨折的復位及固定;(4)鎖定成角穩(wěn)定性,鋼板螺絲孔的內(nèi)螺紋和螺釘?shù)耐饴菁y鎖定形成一種內(nèi)固定支架整體,螺釘具有較好的錨合力和抗拉力,肱骨近端鎖定鋼板通過整個系統(tǒng)穩(wěn)定性,實現(xiàn)牢靠固定,肱骨近端鎖定鋼板和骨面不產(chǎn)生壓力,降低了骨膜損傷,保留骨折區(qū)的血供。本組應用LPHP鋼板固定治療肱骨近端三、四部分骨折,療效滿意,且由于解剖原因肱骨近端骨折剪切應力小,采用LPHP固定可達到穩(wěn)定的目的,尤其適用于中老年骨質(zhì)疏松患者。

2.3 術后康復 早期合理的康復治療是肩關節(jié)手術后不可缺少的步驟。術前必須與患者溝通,使其認識到康復治療的重要性?？祻湾憻捵裱璑eer的康復原則,分為三個階段進行。功能鍛煉需要患者樹立充分的信心,逐漸恢復日?；顒雍头菍剐缘捏w育鍛煉。應向患者強調(diào)最大功能的恢復要在術后1年方可進行。

作者認為對中老年性骨折及年輕的三、四部分骨折采用LPHP治療能達到堅強固定早期行功能鍛煉、避免術后骨折移位和恢復肩關節(jié)功能的目的,是一種有效的治療方法。

[1] 孫月華,龔偉華,朱振安,等.肱骨近端骨折的手術治療.中國手外科雜志,2005,21(5):265

[2] Huffman G R,Itamura J M,McGarry M H,et al.Neer award 2006:biomechanical assessment of inferior tuberosity placement during hemiarthroplasty for four-part proximal humeral fractures.J Shoulder Elbow Surg,2008,17:189

[3] Plausinis D,Kwon Y W,Zuckerman J D.Complications of humeral head replacement for proximal humeral fractures.Instr Course Lect,2005,54:371

[4] Boileau P,KrishnanS G,Tinsi L,et al.Tuberosity malposition andmigration:reasons for poor outcomes after hemiarthroplasty for displaced fractures of the proximal humerus.J Shoulder Elbow Surg,2002,11:40

[5] Zyto K,Wallace W A,Frostick S P,et al.Outcome after hemiarthroplasty three and four-part fractures of the proximal humerus.J Shouler Elbow Surg,1998,7:85

[6] 張殿英,楊明,徐海林,等.LCP治療肱骨近端骨折.中國矯形外科雜志,2004,12(14):1055

[7] Ruch D S,Glisson R R,Marr A W,et al.Fixationof three-part proximal humeral fracrures:a biome chanical evaluation.J Orthop Trauma,2000,14:36

[8] 張磊,楊海濤,曹前來,等.鎖定鋼板與常規(guī)手術治療肱骨近端骨折療效比較.中國矯形外科雜志,2004,12(10):728