孫 艷 郭亞英

因嚴重眼外傷，惡性腫瘤，重癥視網(wǎng)膜病變或先天性發(fā)育異常導致眼球萎縮或角鞏膜葡萄膜病變，最終往往需行眼球摘除以解除痛苦，同時植入義眼臺改善外觀。如果肌圓錐內(nèi)未植入眶內(nèi)植入物，則放入義眼后就會出現(xiàn)畸形，即形成無眼球眼眶綜合征〔1〕，為減少畸形，植入義眼臺是最好的解決方式，現(xiàn)對2007年3月～2009年3月行羥基磷灰石義眼臺植入的50例病例進行回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組共50例50只眼，男32例，女18例，年齡3歲～60歲，眼內(nèi)容物剜除33例，眼球摘除17例。病因：眼外傷致嚴重眼球破裂傷40例，發(fā)育異常眼球萎縮7例，惡性腫瘤3例，Ⅰ期植入40例，Ⅱ期植入10例，其中自體鞏膜包裹義眼臺植入術(shù)20例，異體鞏膜13例，17例義眼臺直接放入。義眼臺為北京康菲特爾公司生產(chǎn)，直徑 18～22 mm，孔徑為 200、300、500 μm。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)方式分Ⅰ期手術(shù)和ⅠⅠ期手術(shù)。Ⅰ期手術(shù)：眼球摘除或眼內(nèi)容物剜除加義眼植入術(shù)。ⅠⅠ期手術(shù)：外傷性眼球摘除結(jié)膜囊畸形已穩(wěn)定或惡性腫瘤眼球摘除手術(shù)后，隨診至少兩年以上未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移者行ⅠⅠ期手術(shù)。

1.2.1 Ⅰ期義眼臺自體鞏膜植入術(shù)：采用球后及球結(jié)膜下麻醉，沿角膜緣360°剪開球結(jié)膜和筋膜囊，分離球結(jié)膜以及筋膜囊至赤道部以后，360°剪開角膜緣，去除角膜，剜除眼內(nèi)容物，沿顳上，鼻下斜行放射狀剪開鞏膜，并剪斷視神經(jīng)，將后部鞏膜前移，用鋼球壓迫視神經(jīng)止血，選擇合適大小的義眼臺植入肌錐內(nèi)，前后鞏膜均覆蓋于義眼臺前表面。用6/0聚乙烯縫線間斷縫合眼球筋膜囊，5/0絲線連續(xù)縫合球結(jié)膜，在結(jié)膜囊內(nèi)涂眼膏，然后放入義眼片，加壓包扎。術(shù)后第3天打開包蓋，用妥布霉素地塞米松滴眼液點眼，2周拆除結(jié)膜縫線，4周后安裝義眼片。

1.2.2 Ⅰ期義眼臺直接植入術(shù)：此類手術(shù)主要是急診時做，一方面由于眼球破裂嚴重，自體鞏膜無法使用，另一方面又無現(xiàn)成的異體鞏膜，我們就在眼球摘除后，直接植入義眼臺。將義眼臺四條預(yù)置的尼龍線分別和四條直肌結(jié)扎，用5/0可吸收線間斷縫合球筋膜，5/0尼龍線連續(xù)縫合球結(jié)膜，一定要對合緊密以防義眼臺暴露的發(fā)生。其余處理同上。

1.2.3 ⅠⅠ期植入術(shù)：Ⅱ期植入手術(shù)麻醉基本相同，只是麻醉不要太深，因為要觀察肌肉的運動，否則會增加尋找肌肉的困難。尋找到肌肉斷端，做好四條直肌預(yù)置縫線，再追加麻醉劑，義眼臺以Ⅰ期中手術(shù)方式植入肌錐內(nèi)，義眼臺表面覆蓋異體鞏膜，將義眼臺預(yù)置縫線穿過異體鞏膜并與對應(yīng)的四條直肌的縫線結(jié)扎，按Ⅰ期手術(shù)方式分層關(guān)閉切口。個別的患者還需要在義眼臺植入3個月后行結(jié)膜囊成形術(shù)。

1.3 術(shù)后觀察

術(shù)后觀察眼部不適的癥狀和體征，結(jié)膜創(chuàng)口愈合情況，隨訪記錄術(shù)后1個月、3個月、6個月、9個月、12個月義眼臺有無暴露和有無感染等情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后癥狀

術(shù)后主要是有不同程度的眼部疼痛及腫脹感，2～3天逐漸緩解，眼臉腫脹及球結(jié)膜水腫2～3天后亦逐漸減輕。

2.2 結(jié)膜愈合情況

術(shù)后47例結(jié)膜愈合良好，3例術(shù)后1周出現(xiàn)球結(jié)膜裂開，予重新縫合。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

50例術(shù)后1個月、3個月、6個月、9個月、12個月隨診，無1例出現(xiàn)義眼臺暴露、感染、眼窩凹陷等癥狀。

3 討論

自從1989年多孔羥基磷灰石作為眼眶內(nèi)植入物進入臨床，因其成功率高和并發(fā)癥少而被廣泛應(yīng)用〔2〕，羥基磷灰石作為眶內(nèi)填充物有很好的組織相容性，無毒性，無致命性，其多孔結(jié)構(gòu)為纖維血管等軟組織的生長提供了支架，在植入眼眶2周后就有纖維血管長入，6～8周可以完全血管化；一般6個月左右就可與眶內(nèi)軟組織形成一個有纖維血管組織內(nèi)聯(lián)的整體，從而大大減少了義眼臺的排斥及感染的危險，提高了手術(shù)的成功率〔3〕。

義眼臺手術(shù)分為Ⅰ期和Ⅱ期手術(shù)，Ⅰ期手術(shù)是眼球摘除或內(nèi)容物剜除后直接植入義眼臺；選擇Ⅱ期手術(shù)，手術(shù)時間應(yīng)在眼球摘除1～3個月組織反應(yīng)消退后，以及因眼外傷摘除眼球后畸形恢復(fù)，還有惡性腫瘤眼球摘除術(shù)后6個月隨診無轉(zhuǎn)移方可行Ⅱ期義眼臺植入術(shù)；對因眼內(nèi)黑色素瘤而摘除眼球的患者術(shù)后觀察時間應(yīng)更長，大約要隨訪2～3年，確診無轉(zhuǎn)移再行Ⅱ期義眼植入術(shù)〔4〕。

義眼臺植入最常見的并發(fā)癥包括結(jié)膜及眼球筋膜裂開致義眼臺暴露移位，結(jié)膜囊狹窄及炎癥反應(yīng)等，其中以義眼臺暴露最為常見〔5〕。選擇自體鞏膜包裹義眼臺而非異體鞏膜，為的是減少術(shù)后因異體鞏膜液化、壞死，而致植入的義眼臺暴露、感染等并發(fā)癥。本組50例患者中有13例是異體鞏膜植入，隨訪中雖未發(fā)生上述并發(fā)癥，但如條件允許，仍以自體鞏膜包裹義眼臺為佳；另外，本組有17例患者由于外傷致眼球破裂嚴重，自體鞏膜裂成碎片無法使用，而當時又無異體鞏膜，我們就直接植入了義眼臺，經(jīng)過1年的隨訪，無1例出現(xiàn)義眼臺暴露。我們認為，對于無鞏膜包裹的義眼臺植入，球筋膜及球結(jié)膜的縫合要認真仔細，對位嚴密，這樣才能減少或避免義眼臺暴露。

義眼臺植入是眼眶美容手術(shù)的一大進步，雖有一些并發(fā)癥但只要掌握手術(shù)的技巧及選擇合適大小的義眼臺，是可以防止和減少的。

1 徐乃江.在推廣羥基磷灰石活動眼座植入術(shù)的同時要嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥[J].中華眼科雜志，2004，40（12）：793-794.

2 perry AC.Advances in enucleation[J].ophthalmod clin North Am，1991，121（4）：173-182.

3 shieldscl， shieldsJA，EagleRcJr， et al.Histopath-alogic evidence of fibrovascular ingrowth four weeks after placerment of the hydroxyapatite orbital implant[J].Am J ophtalmocl， 1991，111（3）：363-366.

4 王寧利，魏文斌.眼科專題講座[M].鄭州：鄭州大學出版社，2005.522.

5 黃丹平，劉金陵，鄭永欣，等.羥基磷灰石義眼臺植入術(shù)后義眼臺暴露的處理[J].中國實用眼科雜志，2000，18（11）：720.