陳倩

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031)

鞏膜構(gòu)成眼球外壁的后5/6，根據(jù)病變累及層次為鞏膜上組織或鞏膜實質(zhì)層，鞏膜炎可分為表層鞏膜炎和深層鞏膜炎[1-2]。

目前，應(yīng)用于眼科臨床的診斷性超聲設(shè)備包括眼科常規(guī)B 超(探頭頻率10 MHz)、高頻B 超(探頭頻率20 MHz)、超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy，UBM；探頭頻率50 MHz)及彩色多普勒超聲，均簡便、易行且無創(chuàng)。常規(guī)超聲信息全面，高頻B 超分辨力較高但范圍局限，UBM 用于觀察前節(jié)病變且分辨力接近低倍鏡下病理切片，多普勒超聲在二維超聲基礎(chǔ)上增加了血流信息。4 種超聲設(shè)備對于不同部位及類型鞏膜炎診斷各有優(yōu)勢、互為補充，可為臨床診斷提供重要的影像學(xué)依據(jù)。本文將結(jié)合筆者多年超聲診斷經(jīng)驗對其進行介紹。

1 表層鞏膜炎

表層鞏膜炎是一過性、自限性、累及鞏膜淺層組織的非特異性炎癥，預(yù)后良好。眼部表現(xiàn)為結(jié)膜及表層鞏膜血管充血擴張，也可呈孤立性粉紅色充血結(jié)節(jié)伴壓痛，在推動結(jié)膜時可移動。對于眼表改變明顯的鞏膜炎，UBM 具有明顯優(yōu)勢，?？商峁┲匾b別依據(jù)[2-3]。單純型表層鞏膜炎在UBM 上表現(xiàn)為結(jié)膜下組織及鞏膜上組織水腫增厚，回聲減低，邊界不清；而結(jié)節(jié)型表層鞏膜炎表現(xiàn)為結(jié)膜下局限結(jié)節(jié)樣低回聲隆起。二者共同特征為均不累及鞏膜實質(zhì)層(圖1)。

圖1 表層鞏膜炎UBM 圖像 A.單純型表層鞏膜炎，結(jié)膜下及鞏膜上組織水腫增厚(黃箭頭)，未侵犯鞏膜實質(zhì)層(紅箭頭顯示鞏膜實質(zhì)層前界)；B.結(jié)節(jié)型表層鞏膜炎，病變位于結(jié)膜下，呈結(jié)節(jié)狀隆起低回聲(黃箭頭)，鞏膜實質(zhì)層前界完好未受累(紅箭頭)。

2 深層鞏膜炎

深層鞏膜炎累及鞏膜實質(zhì)層，常與全身性疾病相關(guān)，依據(jù)發(fā)病部位分為前鞏膜炎和后鞏膜炎。

2.1 前鞏膜炎 前鞏膜炎分為彌漫性、結(jié)節(jié)性和壞死性3型。由于病變位置偏前接近眼科專用B超盲區(qū)，故常規(guī)眼科B 超通常僅能顯示不同程度周邊部球壁增厚伴球壁外間隙增寬，難以提供更多有價值的信息。而UBM 則可依據(jù)病變形態(tài)特征及累及組織層次對前鞏膜炎進行分型[2-3]。

彌漫性前鞏膜炎，眼部呈彌漫性鞏膜深層血管叢擴張，外觀暗紅或紫紅，伴有不同程度球結(jié)膜血管擴張、充血以及水腫。UBM 上呈結(jié)膜下及鞏膜組織彌漫性水腫增厚，邊界不清，內(nèi)回聲減低、回聲不均勻，累及鞏膜實質(zhì)層，睫狀體、脈絡(luò)膜也可受累，水腫增厚(圖2)。

圖2 彌漫性前鞏膜炎UBM 圖像 A.黃箭頭示鞏膜炎癥累及結(jié)膜下組織及鞏膜實質(zhì)層，紅箭頭示炎癥深達鞏膜實質(zhì)中深層；B.鞏膜炎癥深達實質(zhì)中層(黃箭頭)，同時伴睫狀體水腫增厚(紅箭頭)。

結(jié)節(jié)性前鞏膜炎，眼表呈紫紅色結(jié)節(jié)狀隆起，不能推動且壓痛明顯。常伴有全身性疾病或病原體感染。病程遷延，愈后局部鞏膜組織變薄，可形成鞏膜葡萄腫。UBM 表現(xiàn)為鞏膜局限性結(jié)節(jié)樣隆起，邊界相對清晰，內(nèi)回聲減低且分布不均勻，病變累及鞏膜實質(zhì)層，睫狀體也可受累，水腫增厚(圖3)。

圖3 結(jié)節(jié)性前鞏膜炎UBM 圖像 A.鞏膜病灶呈結(jié)節(jié)狀(黃箭頭)，累及鞏膜實質(zhì)中層；B.陳舊性鞏膜炎，黃箭頭示鞏膜變薄，紅箭頭示角鞏膜組織變薄并呈葡萄腫樣膨出。

壞死性前鞏膜炎最為罕見，卻是最具破壞性的一型，多伴有全身疾病和嚴(yán)重的眼內(nèi)并發(fā)癥，病變鞏膜壞死、變薄甚至穿孔，透見或暴露其下色素膜?；佳鄢０閯⊥矗〕踢w延數(shù)月至數(shù)年，40%喪失視力，愈者鞏膜遺留瘢痕或形成葡萄腫[1-2,4]。UBM 表現(xiàn)為鞏膜增厚、結(jié)構(gòu)破壞，彌漫性回聲減低、邊界不清，表面可見特征性“蟲噬樣”改變；前節(jié)呈嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，包括前房滲出、睫狀體脈絡(luò)膜水腫增厚等(圖4)。

圖4 壞死性前鞏膜炎UBM圖像 A.鞏膜彌漫性增厚、結(jié)構(gòu)不清(箭頭)；B.鞏膜表面“蟲噬樣”改變(箭頭)；C.前房滲出(箭頭)；D.睫狀體增厚(黃箭頭)伴周邊玻璃體滲出(紅箭頭)。

2.2 后鞏膜炎 后鞏膜炎可單眼或雙眼發(fā)病，也可分為彌漫性和局灶性?；颊哐郾砜蔁o異?；騼H有輕微球結(jié)膜水腫，但常有眼部脹痛主訴。根據(jù)發(fā)病部位、嚴(yán)重程度不同眼底表現(xiàn)各異，視盤水腫、黃斑水腫、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜皺褶、滲出性視網(wǎng)膜脫離臨床上均可見到(圖5)[1,4-5]。

圖5 后鞏膜炎患者眼底照 視盤水腫和后極視網(wǎng)膜皺褶。

超聲對于后鞏膜炎診斷具有重要價值。如彌漫性后鞏膜炎發(fā)生于后部視神經(jīng)周圍，眼科常規(guī)B 超即可探及后部球壁增厚、球后間隙增寬，水腫增寬的Tenons 囊間隙呈低回聲，其與球后視神經(jīng)暗影一起構(gòu)成“T”型征(圖6)，這也是后鞏膜炎的典型超聲征象以及診斷的重要證據(jù)[4-5]。

圖6 后鞏膜炎10 MHz 常規(guī)B 超圖像 黃箭頭顯示水腫增寬的Tenons 囊，紅箭頭示視神經(jīng)暗影，二者共同構(gòu)成“T”形征。

高頻B 超具有高于常規(guī)B 超的分辨能力，但檢查范圍局限于赤道部之后的球壁附近病變，對于后鞏膜炎診斷和鑒別診斷大有助益。除可分辨后鞏膜炎病變累及層次外，更可進行準(zhǔn)確的病變鞏膜厚度測量(圖7)，可作為治療效果評價的指標(biāo)之一。

圖7 后鞏膜炎20 MHz 高頻B 超圖像 黃箭頭示鞏膜增厚伴球后間隙增寬，紅箭頭示脈絡(luò)膜水腫增厚，藍箭頭示后極視網(wǎng)膜水腫。

彩色多普勒超聲對于此種后鞏膜炎也有一定診斷價值，后部脈絡(luò)膜、Tenons 囊以及鞏膜穿通支炎癥充血可形成球壁處柵欄樣豐富血流信號(圖8)。

圖8 后鞏膜炎彩色多普勒超聲圖像 黃箭頭示球壁充血，呈柵欄樣血流信號。

如后鞏膜炎為局灶性，則超聲上僅可見局部球壁增厚，球后間隙增寬，通常無“T”型征(圖9)。其中呈結(jié)節(jié)狀隆起者極易誤診為脈絡(luò)膜腫瘤[6]，單憑常規(guī)B 超特征難以明確，聯(lián)合高頻B 超及多普勒超聲常有助于鑒別診斷。高頻B 超上可見鞏膜局部增厚伴低回聲結(jié)節(jié)狀隆起，邊界不清，內(nèi)回聲不均勻，局部球壁外間隙增寬。多普勒超聲通常在結(jié)節(jié)內(nèi)探不到明顯血流信號或僅有少量靜脈血流信號，這一點是鑒別于脈絡(luò)膜腫瘤的重要依據(jù)之一(圖10)。

圖9 局灶性后鞏膜炎常規(guī)眼科B超圖像 病變區(qū)域球壁水腫增厚(黃箭頭)及球后間隙增寬(紅箭頭)。

圖10 結(jié)節(jié)性后鞏膜炎超聲檢查結(jié)果 A.常規(guī)B 超探及球壁高隆結(jié)節(jié)狀病灶(箭頭)，內(nèi)部呈挖空征象，極易誤診為脈絡(luò)膜黑色素瘤；B.高頻B 超顯示結(jié)節(jié)狀病灶位于鞏膜，內(nèi)回聲減低(紅箭頭)，表面脈絡(luò)膜水腫增厚(黃箭頭)，局部球壁外間隙增寬(藍箭頭)；C.彩色多普勒超聲顯示結(jié)節(jié)病灶邊緣少量靜脈血流信號。

綜上所述，對鞏膜炎的診斷與鑒別診斷，超聲可提供重要依據(jù)，多種超聲檢查設(shè)備之間互為彌補，綜合應(yīng)用有助于臨床少走彎路，減少誤診。