馮超逸 陳倩 孫興懷,2 田國紅,2

[1.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031；2.國家衛(wèi)健委及中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院近視眼重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(復(fù)旦大學(xué)) 上海 200031]

Leber 遺傳性視神經(jīng)病變(Leber hereditary optic neuropathy,LHON)是一種母系遺傳線粒體疾病，表現(xiàn)為單/雙眼急性無痛性視力下降，好發(fā)于健康、年輕男性，但任何性別和年齡均可發(fā)病。病程中不同時(shí)期患者眼底表現(xiàn)具有不同特征：急性期，視盤毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，假性水腫，視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張迂曲；亞急性期，視盤顳側(cè)蒼白，視乳頭黃斑束萎縮；晚期，視神經(jīng)萎縮，神經(jīng)纖維層彌漫變薄。

LHON 是由于編碼還原性輔酶Ⅰ脫氫酶復(fù)合體的線粒體DNA 發(fā)生點(diǎn)突變，有氧代謝受損所致。約90%的患者由11778、3460、14484 這3 個(gè)原發(fā)突變位點(diǎn)致病[1]。另外還有大量繼發(fā)突變位點(diǎn)已得到證實(shí)。視力預(yù)后很大程度與突變位點(diǎn)相關(guān)。

光學(xué)相干層析成像(optical coherence tomography，OCT)作為診斷工具之一，近年來逐漸在神經(jīng)眼科疾病中發(fā)揮其巨大潛力。早期關(guān)于LHON 的OCT 研究發(fā)現(xiàn)，視盤周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(retinal nerve fiber layer,RNFL)存在急性期水腫增厚、慢性期明顯變薄的過程[2-3]。近年來，黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞-內(nèi)叢狀層(ganglion cell and inner plexiform layer,GCIPL)厚度在LHON 中的診斷價(jià)值逐漸受到重視，急性期黃斑區(qū)GCIPL 即可出現(xiàn)明顯變薄，成為LHON 診斷和鑒別診斷的重要特征之一[4-5]。

本研究通過對一組首次確診LHON 患者的OCT結(jié)構(gòu)分析，總結(jié)了不同病程階段視盤周圍RNFL 和黃斑區(qū)GCIPL 的變化，并評估視力的影響因素，同時(shí)比較了不同基因突變位點(diǎn)之間臨床表現(xiàn)的差異性。

1 資料與方法

1.1 資料 納入2017 年2 月～2022 年5 月間在本院首次確診的LHON 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單/雙眼急性視力下降、視野缺損、色覺改變；②輔助檢查排除感染、缺血、中毒性視神經(jīng)病變；③顱腦/眼眶磁共振排除炎癥、視路占位、腦積水及顱腦靜脈系統(tǒng)狹窄；④線粒體DNA 高通量測序證實(shí)存在LHON致病性變異。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕簽署知情同意書；②無法配合完成OCT 檢查；③患者不確定發(fā)病時(shí)間，無法進(jìn)行病程分組。

LHON 可雙眼先后或同時(shí)受累，兩眼發(fā)病間隔一般為數(shù)周至數(shù)月。按照每只眼的病程分為4 組：①未發(fā)病眼；②急性期，病程＜1 個(gè)月；③亞急性期，病程1～3 個(gè)月；④慢性期，病程＞3 個(gè)月。

研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，嚴(yán)格遵守《赫爾辛基宣言》。所有患者簽署紙質(zhì)知情同意書，未滿18 歲的患者由其監(jiān)護(hù)人簽署。

1.2 方法 收集患者的年齡、性別、出生史、發(fā)育史、系統(tǒng)性疾病史、煙酒及用藥史。記錄患者首次確診時(shí)的病程和眼別，行雙眼最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼底照相、中心靜態(tài)視野等眼科檢查。

OCT 采用Cirrus 5000 (Carl Zeiss Meditec,德國)測量，使用Optic Disc Cube 200×200 程序覆蓋視盤周圍3.4 mm×3.4 mm 范圍，Macular Cube 512×128程序覆蓋黃斑6 mm×6 mm 范圍。Cirrus 軟件測量視盤周圍RNFL 與黃斑區(qū)GCIPL 厚度，信號(hào)強(qiáng)度≥7為有效測量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 最佳矯正視力由小數(shù)視力轉(zhuǎn)換為LogMAR 視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。不同距離測得的數(shù)指視力，其LogMAR 值統(tǒng)一記為2.0；手動(dòng)和光感所對應(yīng)的LogMAR 值分別為2.3 和2.6[6]。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)及臨床特征 共納入71 例患者(142 眼)，其中男性58 例(81.7%)、女性13 例(18.3%)。年齡范圍4～68 歲，呈偏態(tài)分布，中位數(shù)18.0 歲(P25=11.5，P75=30.0)。確診時(shí)單眼發(fā)病7 例(9.9%)，雙眼均已發(fā)病64 例(90.1%)。

線粒體基因測序結(jié)果，3 個(gè)原發(fā)突變11778G>A、14484T>C 及3460G>A 的比例分別為54.9%、8.5%和7.0%；繼發(fā)突變占29.6%，包 括12811T>C、11696G>A、3472T>C、3697G>A、4171C>A、9055G>A、9804G>A、10680G>A、14502T>C 和14831G>A。

按照病程分組，未發(fā)病7 眼(4.9%)，急性期28眼(19.7%)，亞急性期46 眼(32.4%)，慢性期61 眼(43.0%)。

患者的人口學(xué)及臨床特征見表1。

表1 人口學(xué)及臨床特征

2.2 BCVA 確診時(shí)患者視力普遍較低，LogMAR視力中位數(shù)1.3(P25=1.0，P75=2.0)，小數(shù)視力中位數(shù)0.05(P25=0.01，P75=0.1)。未發(fā)病眼與已發(fā)病眼之間BCVA 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；在已發(fā)病的3 組中，不同病程之間BCVA 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.849)。3 個(gè)原發(fā)突變位點(diǎn)的BCVA 相比較，病程＜1 個(gè)月(P=0.850) 和1～3 個(gè)月(P=0.206) 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，病程＞3 個(gè)月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 OCT 不同病程的視盤周圍RNFL 厚度和黃斑區(qū)GCIPL 厚度見表2。LHON 急性期視盤周圍RNFL 較未發(fā)病眼增厚，隨著時(shí)間的延長，厚度逐漸變薄，至慢性期明顯變薄(圖1A)。不同的是，黃斑區(qū)GCIPL 急性期即出現(xiàn)萎縮變薄，其厚度隨病程持續(xù)變薄(圖1B)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。眼底表現(xiàn)和OCT 在急性期和慢性期均有典型特征，見圖2。部分未發(fā)病眼眼底表現(xiàn)和OCT 特征見圖3。

表2 不同病程的視盤周圍RNFL厚度和黃斑區(qū)GCIPL厚度 單位：μm

圖1 LHON 不同病程內(nèi)層視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)變化 A.視盤周圍RNFL 厚度在發(fā)病<1 個(gè)月時(shí)較未發(fā)病眼明顯增厚，1～3 個(gè)月下降至近發(fā)病前程度，>3 個(gè)月明顯變??；B.黃斑區(qū)GCIPL 厚度在發(fā)病<1 個(gè)月時(shí)較未發(fā)病眼明顯變薄，1～3 個(gè)月和>3 個(gè)月仍持續(xù)下降。*示P<0.05；**示P<0.01；***示P <0.001。

圖2 LHON 眼底表現(xiàn)和OCT 特征 A.急性期：眼底照示急性期視盤毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，假性水腫，視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張迂曲，OCT 示視盤周圍RNFL 水腫增厚，黃斑區(qū)GCIPL 已開始變??；B.慢性期：眼底照示視盤蒼白萎縮，顳側(cè)為甚，乳斑束反光消失，OCT 示視盤周圍RNFL 和黃斑區(qū)GCIPL 彌漫變薄。

比較3 個(gè)原發(fā)突變的視盤周圍RNFL 和黃斑區(qū)GCIPL 厚度，在未發(fā)病眼、急性期、亞急性期、慢性期差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 影響視力的相關(guān)因素 對視盤周圍RNFL 和黃斑區(qū)GCIPL 厚度與BCVA 的相關(guān)性進(jìn)行秩相關(guān)分析，未發(fā)現(xiàn)視盤周圍RNFL 厚度與BCVA 的相關(guān)性(P>0.05)，而黃斑區(qū)GCIPL 厚度與BCVA 存在顯著相關(guān)(P<0.001)，Spearman 相關(guān)系數(shù)為-0.395。

納入年齡、性別、病程、突變位點(diǎn)、視盤周圍RNFL 和黃斑區(qū)GCIPL 的厚度對LogMAR 視力構(gòu)建多因素回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，黃斑區(qū)GCIPL 厚度對BCVA 的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(b=-0.025，t=-3.720，P<0.001)；不同原發(fā)突變位點(diǎn)對BCVA 的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(b=-0.038，t=-2.036，P<0.05)；年齡、性別和視盤周圍RNFL 厚度對BCVA 的影響均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

LHON 是中國人最常見的遺傳性視神經(jīng)病變類型，在本中心這一比例達(dá)到67.9%[7]。然而LHON并未被臨床醫(yī)師所普遍認(rèn)識(shí)，常被誤診為視神經(jīng)炎[8]。本研究納入的患者大多來自轉(zhuǎn)診，確診LHON時(shí)90.1%的患者已雙眼發(fā)病，43.0%眼病程已達(dá)視神經(jīng)萎縮的慢性期，皆因患者多輾轉(zhuǎn)就醫(yī)所致。

本研究LHON 患者年齡跨度較大(4～68 歲)，但仍以年輕男性多見。大于50 歲或女性患者發(fā)病前往往有其誘發(fā)因素，如酗酒、吸煙、勞累、應(yīng)激、服用乙胺丁醇等，但發(fā)病后患眼的臨床特征并未顯示出特殊差異。有研究比較3 種原發(fā)突變LHON 患者的煙酒使用量，3460G>A 和14484T>C 患者明顯大于健康對照組，但在11778G>A 患者中卻無此差異，說明環(huán)境因素只是部分解釋了LHON 的可變外顯率[9-11]。

除眼底特征性的視盤表現(xiàn)之外，OCT 是診斷LHON 的重要工具之一。視盤周圍RNFL 在急性期水腫增厚，亞急性期逐漸降至正常范圍，慢性期萎縮變薄。有研究[4-5,12]以每3個(gè)月或6個(gè)月病程為一組，對不同象限進(jìn)一步分析，發(fā)現(xiàn)顳側(cè)象限RNFL 厚度在發(fā)病后3 個(gè)月內(nèi)緩慢下降，3～12 個(gè)月進(jìn)入快速下降階段，12 個(gè)月后趨于穩(wěn)定；其他象限RNFL 厚度在發(fā)病后3 個(gè)月內(nèi)明顯增厚，之后快速變薄，通常持續(xù)到病程的24 個(gè)月左右。

單眼發(fā)病后，對側(cè)眼往往在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)視力下降。本研究7 只未發(fā)病眼中，盡管BCVA 均正常，但其中2 眼的視盤同樣表現(xiàn)為毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，視盤周圍RNFL 增厚，黃斑區(qū)GCIPL 局限性變薄(圖3)。說明出現(xiàn)視覺癥狀前，視網(wǎng)膜內(nèi)層的結(jié)構(gòu)改變先于功能改變，Hwang等[13]也有類似發(fā)現(xiàn)。一項(xiàng)納入66 例LHON 致病突變基因攜帶者的橫斷面研究[14]顯示，視盤顳側(cè)RNFL 厚度在不同性別和不同突變位點(diǎn)的亞組中均有增厚，證實(shí)了亞臨床LHON 的 存在。Barboni等[15]對24 例11778 突變的攜帶者進(jìn)行了為期4 年的觀察，發(fā)現(xiàn)盡管視覺功能正常，但不同時(shí)間點(diǎn)LHON 攜帶者視盤周圍RNFL厚度的變異性卻大于正常對照組，提示RNFL 出現(xiàn)短暫性的水腫增厚，作者推測可能是由于線粒體代謝代償性活動(dòng)增加，或視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞失代償前的軸突停滯引起[15]。本研究視盤周圍RNFL 厚度在未發(fā)病組與急性期組間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，除樣本量較小外，亞臨床期RNFL 的水腫增厚可能是原因之一。

近年來越來越多的研究[16-17]發(fā)現(xiàn)，黃斑區(qū)GCIPL在視神經(jīng)疾病中的診斷價(jià)值高于視盤周圍RNFL，可作為不可逆神經(jīng)細(xì)胞丟失的早期結(jié)構(gòu)指標(biāo)。我們的研究發(fā)現(xiàn)，LHON 患者黃斑區(qū)GCIPL 變薄可發(fā)生在臨床癥狀出現(xiàn)之前，說明可能存在慢性潛在性損害，但表現(xiàn)為急性發(fā)作。與RNFL 不同的是，GCIPL 并無水腫增厚的過程，急性期即明顯變薄，并隨著病程進(jìn)展，厚度進(jìn)行性下降。這一結(jié)果與既往研究[18-19]一致。

Balducci等[20]對LHON 患者自然病程的研究發(fā)現(xiàn)，RNFL 變薄始于黃斑鼻下方，GCIPL 變薄始于黃斑鼻側(cè)，均為乳斑束區(qū)域首先受累。有學(xué)者[3,21]推測可能是由于乳斑束中構(gòu)成黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突直徑較小，而線粒體的含量受細(xì)胞體積的限制。當(dāng)線粒體能量需求增加時(shí)，乳斑束中直徑較小的軸突在能量依賴方面處于劣勢，無法保持有效的軸漿運(yùn)輸而失代償所致。

本研究發(fā)現(xiàn)，視盤周圍RNFL 厚度與BCVA 無相關(guān)性，與既往的研究[12]一致。而黃斑區(qū)GCIPL 厚度與BCVA 存在顯著正向相關(guān)性，即黃斑區(qū)GCIPL厚度越薄，BCVA 越差，是視力的獨(dú)立影響因素。2016 年的一項(xiàng)研究[22]發(fā)現(xiàn)，只有乳斑束區(qū)域的RNFL 和顳側(cè)GCIPL 厚度與視力相關(guān)。

盡管LHON 發(fā)病時(shí)通常視力不佳，但一些患者可在發(fā)病后數(shù)月至數(shù)年出現(xiàn)自發(fā)性視力恢復(fù)。14484T>C 的患者視力恢復(fù)概率最大，3460G>A 其次，11778G>A 的患者視力恢復(fù)最差[23-24]?；颊甙l(fā)病年齡越小，最低點(diǎn)視力越好，視覺功能恢復(fù)的機(jī)會(huì)越大[25]。本研究中，3 種原發(fā)突變的BCVA 在急性期和亞急性期差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在慢性期差異卻有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，就是不同突變位點(diǎn)視力預(yù)后不同所致。多因素回歸分析也發(fā)現(xiàn)，不同原發(fā)突變位點(diǎn)是視力的獨(dú)立影響因素。

本研究結(jié)果顯示，3 個(gè)原發(fā)突變的視盤周圍RNFL 和黃斑區(qū)GCIPL 厚度，在不同病程階段差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這是因?yàn)殡m然部分患者慢性期視力有自發(fā)恢復(fù)，但視網(wǎng)膜內(nèi)層結(jié)構(gòu)并未相應(yīng)恢復(fù)。與Webber[26]的病例報(bào)道結(jié)果一致。近年來艾地苯醌治療LHON 的研究[27]也發(fā)現(xiàn)，盡管視力有所提高，但神經(jīng)纖維和節(jié)細(xì)胞仍無法恢復(fù)。

LHON 為臨床常見的線粒體單基因突變導(dǎo)致的視神經(jīng)疾病，以乳斑束優(yōu)先受累為特點(diǎn)。OCT 顯示急性期視盤周圍RNFL 水腫增厚，黃斑區(qū)GCIPL 明顯變薄，視網(wǎng)膜內(nèi)層結(jié)構(gòu)改變甚至早于視覺功能下降之前。黃斑區(qū)GCIPL 和不同原發(fā)突變位點(diǎn)是視力的獨(dú)立影響因素。以上這些發(fā)現(xiàn)都對診斷LHON 具有重要價(jià)值，并為LHON 攜帶者的干預(yù)和急性期患者的治療提供指導(dǎo)和方向。