魏串串 楊文利 李棟軍 王子楊 陳偉 趙琦 李逸豐 崔蕊 沈琳 劉倩

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 北京同仁眼科中心 北京市眼科學(xué)與視覺科學(xué)重點實驗室 北京 100730)

視網(wǎng)膜毛細血管瘤是一種血管性錯構(gòu)瘤，既可作為獨立病癥發(fā)生，稱為von-Hippel，也可作為von Hippel-Lindau(VHL)病的一部分發(fā)生。VHL 病是一種由VHL 腫瘤抑制基因發(fā)生突變引起的多系統(tǒng)常染色體顯性遺傳綜合征，患病率約為1/36 000[1]。視網(wǎng)膜毛細血管瘤是VHL 病最常見和最早的表現(xiàn)，約出現(xiàn)在70%患者中，發(fā)病率隨年齡增長而增加[2]。既往診斷視網(wǎng)膜毛細血管瘤的方法較多，包括間接檢眼鏡(眼底鏡)檢查、眼底照相、熒光素眼底血管造影等。但對于屈光間質(zhì)混濁，如玻璃體積血的病例，以上檢查方法受限，而超聲檢查則不受影響，可直接觀察腫瘤的位置、形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲及病變內(nèi)的血流情況等特點，還可以對病例進行隨訪，指導(dǎo)后續(xù)治療。本研究旨在探討視網(wǎng)膜毛細血管瘤的超聲影像學(xué)特征，為臨床診斷及隨訪提供幫助。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2013 年11 月～2022 年2 月在北京同仁醫(yī)院眼科就診并明確診斷為視網(wǎng)膜毛細血管瘤的患者22 例(29 眼)，其中男性7 例(10 眼)、女性15 例(19 眼)，年齡6～69 歲，平均(30±16)歲。雙眼患病7 例(31.8%)，單眼患病15 例(68.2%)，其中右眼7 例、左眼8 例。所有患者均行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡、眼底照相、熒光素眼底血管造影和眼部超聲檢查,臨床確診為視網(wǎng)膜毛細血管瘤。入選病例的眼底檢查表現(xiàn)為視網(wǎng)膜后極部或周邊部橘紅色隆起病變，常伴有粗大滋養(yǎng)血管；熒光素眼底血管造影表現(xiàn)為瘤體和滋養(yǎng)血管為強熒光，瘤體周圍可見熒光滲漏(圖1)。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(TRECKY2015-017)。

圖1 行激光治療后的視網(wǎng)膜毛細血管瘤患者眼底照及熒光素眼底血管造影圖像 A.瘤體呈橘紅色，位于顳上方周邊部，并可見粗大滋養(yǎng)血管；B.滋養(yǎng)血管和瘤體迅速充盈，瘤體周圍出現(xiàn)熒光滲漏。

1.2 儀器及方法

1.2.1 儀器 Esaote MyLab90 型彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率為6～18 MHz；邁瑞Zonare ZS3型彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率為5～20 MHz；超聲造影使用的探頭頻率為3～9 MHz。儀器發(fā)射功率調(diào)整為20%左右，機械指數(shù)保持在0.4 以下。

1.2.2 二維超聲及彩色多普勒血流成像檢查 首先進行3～9 點位水平軸位檢查，然后囑患者上下及左右轉(zhuǎn)動眼球做詳細掃查，發(fā)現(xiàn)病變后行多方位、多角度探查，確定病變位于眼球壁還是脫離的視網(wǎng)膜上，位于后極部還是赤道部；測量病變基底徑及隆起高度；觀察病變形態(tài)是否規(guī)則、邊界是否清晰；觀察病變內(nèi)部回聲情況，包括內(nèi)回聲強度、內(nèi)回聲均勻與否；觀察繼發(fā)性改變，如有無玻璃體混濁、視網(wǎng)膜脫離等。彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging,CDFI)檢查觀察病變內(nèi)是否可探及血流信號。

1.2.3 超聲造影檢查 其中3 眼行超聲造影檢查。造影劑采用注射用六氟化硫微泡(SonoVue,Braco公司，意大利)。抽取2.4 mL 配制好的超聲造影劑，經(jīng)肘靜脈團注，然后尾隨推注生理鹽水5 mL，觀察病變內(nèi)造影劑的填充及消退過程。觀察時間在4 min 以上，同時實時記錄整個造影過程[3]。

2 結(jié)果

22 例(29 眼)視網(wǎng)膜毛細血管瘤患者的二維超聲檢查顯示：以眼球赤道部為界分為視網(wǎng)膜周邊部和后極部，病變位于周邊部22 眼(75.9%)，位于后極部7 眼(24.1%)；病變貼附于球壁前17 眼(58.6%)，位于脫離的視網(wǎng)膜上12 眼(41.4%)。病變形態(tài)：表現(xiàn)為類圓形回聲11 眼(37.9%)，表現(xiàn)為不規(guī)則形回聲15 眼(51.8%)，表現(xiàn)為球壁局限輕度隆起3 眼(10.3%)；病變內(nèi)部回聲表現(xiàn)為中強回聲3眼(10.3%)，余26 眼(89.7%)呈中等回聲；6 眼(20.7%)內(nèi)部回聲欠均勻，23 眼(79.3%)內(nèi)部回聲均勻；病變平均基底徑為(6.7±2.8)mm×(6.2±2.5)mm，平均隆起高度為(2.8±1.2)mm，見圖2。繼發(fā)改變：3 眼(10.3%)未發(fā)生繼發(fā)改變，余26 眼(89.7%)均合并玻璃體混濁，其中合并視網(wǎng)膜脫離23 眼(88.5%)，見圖3。

圖2 十字交叉法測量病變基底徑和隆起高度

圖3 視網(wǎng)膜毛細血管瘤患者的二維超聲及CDFI 檢查圖像 A.脫離的視網(wǎng)膜上可探及類圓形病變，病變位于周邊部，呈中等回聲，內(nèi)回聲均勻，伴發(fā)玻璃體混濁，CDFI 病變內(nèi)探及明顯血流信號；B.周邊球壁可探及不規(guī)則形病變，病變呈中等回聲，內(nèi)回聲欠均勻，伴發(fā)玻璃體混濁并與病變表面相連，CDFI 病變內(nèi)探及明顯血流信號；C.球壁局限輕度隆起，CDFI 病變內(nèi)未探及血流信號。

CDFI 檢查顯示：2 眼(6.9%)的病變內(nèi)未探及明顯血流信號，27 眼(93.1%)的病變內(nèi)可探及明顯血流信號(圖3)。超聲造影檢查顯示：行超聲造影檢查的3 眼，病變內(nèi)均可探及造影劑填充(圖4)，其中1 眼表現(xiàn)為造影劑“快進慢出”的特點。

3 討論

視網(wǎng)膜毛細血管瘤是一種斑痣性錯構(gòu)瘤，最早由von Hippel 報道，von Hippel 在對病例行病理檢查時發(fā)現(xiàn)，其視網(wǎng)膜病變?yōu)槊氀芰?。隨后Cushing等[4]報道了多例同時存在視網(wǎng)膜和小腦血管瘤的患者，稱之為Lindau 病。1936 年，Davison等[5]將中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管瘤合并內(nèi)臟器官病變者稱為VHL 病。許多學(xué)者將多發(fā)性視網(wǎng)膜血管瘤歸屬于VHL病[6]。視網(wǎng)膜毛細血管瘤是一種嚴重危害青壯年人群視功能的眼底疾病[7]，因此對該疾病的及早診斷非常重要。隨著超聲新技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲檢查已成為診斷眼部各類疾病的重要輔助手段，也為視網(wǎng)膜毛細血管瘤的臨床診斷提供了新的思路。

本研究對29 只患眼行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)75.9%病變位于視網(wǎng)膜周邊部，24.1%病變位于視網(wǎng)膜后極部，與視網(wǎng)膜毛細血管瘤好發(fā)于視網(wǎng)膜周邊部這一結(jié)論一致[8]。其中，少數(shù)病例僅表現(xiàn)為球壁的局限輕度隆起；近一半病例表現(xiàn)為球壁不規(guī)則形隆起病變，其鄰近球壁回聲不光滑；另一半病例表現(xiàn)為脫離的帶狀回聲上可見類圓形或不規(guī)則形病變。這3 種超聲表現(xiàn)與視網(wǎng)膜毛細血管瘤的生長特點有關(guān)。視網(wǎng)膜毛細血管瘤有3 種可能的生長模式，分別為內(nèi)生型、外生型及固著型[9]。最常見的是內(nèi)生型，瘤體從小到大、從不規(guī)則的扁平狀到立體的瘤狀，從視網(wǎng)膜逐漸長入玻璃體腔，可繼發(fā)玻璃體混濁、出血、滲出性視網(wǎng)膜脫離等。因此，視網(wǎng)膜毛細血管瘤可有不同的超聲表現(xiàn)，其中較為典型的是在脫離的視網(wǎng)膜上可探及類圓形或不規(guī)則形病變，病變多位于周邊部，這一典型表現(xiàn)可較好輔助臨床診斷。

本研究中患者年齡6～69 歲，平均(30±16)歲，符合既往研究[10]。其中，89.7%病變內(nèi)回聲為中等回聲，余為中強回聲，79.3%病變內(nèi)回聲均勻，與既往研究[11]一致。這種超聲表現(xiàn)與視網(wǎng)膜毛細血管瘤的組織病理學(xué)特點有關(guān)。視網(wǎng)膜毛細血管瘤主要由大量毛細血管和間質(zhì)細胞所構(gòu)成，透明的間質(zhì)細胞被網(wǎng)格狀的血管內(nèi)皮細胞所包繞，細胞胞質(zhì)內(nèi)有明顯的大脂質(zhì)空泡[12]。此外，有研究[13]提到，在疾病的慢性進展中，可在該病理基礎(chǔ)上發(fā)生視網(wǎng)膜色素上皮的骨化生。本研究中1 例病變的基底部可探及局限強回聲，可能與這一變化有關(guān)。超聲測量病變大小，基底部縱徑為(6.7±2.8)mm，橫徑為(6.2±2.5)mm，隆起高度為(2.8±1.2)mm。我們觀察到，病變縱橫徑比接近于1：1，即病變基底部呈圓形，推測其原因可能是，瘤體向玻璃體腔各方向生長的空間較一致，毛細血管團呈球形增生膨大。病變隆起高度＜3 mm，隆起度不高，可能與視網(wǎng)膜毛細血管瘤是一種良性腫瘤，生長方式緩慢有關(guān)。

本研究對29 眼行CDFI 檢查，27 眼(93.1%)病變內(nèi)可探及明顯血流信號，這是因為視網(wǎng)膜毛細血管瘤為大量毛細血管的增生，內(nèi)部富含血流；但在另外2 眼(6.9%)病變內(nèi)未探及血流信號，我們觀察到這2 處病變僅表現(xiàn)為球壁輕度隆起，瘤體較小，推測較小瘤體內(nèi)血管較少、血流速度較低，故未探及血流信號。近年來,本課題組利用超聲造影檢查技術(shù)對眼內(nèi)腫瘤進行了較多研究[3，14-15]。本研究對3 只患眼進行了超聲造影檢查，其中1 眼表現(xiàn)為造影劑“快進慢出”的特點。這是由于視網(wǎng)膜毛細血管瘤的組織分化程度高，毛細血管內(nèi)皮細胞結(jié)構(gòu)相對健康，造影劑不會滲漏到血管外，血管相對成熟且走行迂曲，因此造影劑出瘤體速度較正常眶內(nèi)組織稍慢。余2 眼病變內(nèi)均可探查到造影劑填充，但未觀察到明確造影劑進出特點，這可能是由于瘤體較小且位于周邊部視網(wǎng)膜，血供較少。還需更多病例來總結(jié)視網(wǎng)膜毛細血管瘤的超聲造影特點。

在臨床工作中，視網(wǎng)膜毛細血管瘤常與脈絡(luò)膜血管瘤相鑒別。脈絡(luò)膜血管瘤是來源于脈絡(luò)膜的一種良性腫瘤，組織病理學(xué)最常見類型為海綿狀血管瘤[16]。其超聲影像學(xué)特征表現(xiàn)：后極部球壁可見半球形病變，呈中等回聲，內(nèi)回聲均勻，邊界清晰，CDFI 檢查病變內(nèi)可探及豐富血流信號。當(dāng)視網(wǎng)膜毛細血管瘤的超聲表現(xiàn)較為典型，即病變位于脫離的視網(wǎng)膜上時，可輕松將兩者區(qū)分開。但當(dāng)視網(wǎng)膜毛細血管瘤貼附于球壁時，兩者鑒別困難，可從以下幾個方面進行鑒別診斷。①病變位置，視網(wǎng)膜毛細血管瘤好發(fā)于周邊部，脈絡(luò)膜血管瘤則好發(fā)于后極部。②病變形態(tài)，視網(wǎng)膜毛細血管瘤多表現(xiàn)為不規(guī)則形，脈絡(luò)膜血管瘤常表現(xiàn)為半球形。③繼發(fā)改變，視網(wǎng)膜毛細血管瘤繼發(fā)出血、滲出或增殖等，玻璃體混濁較重，可伴發(fā)牽拉性視網(wǎng)膜脫離，脈絡(luò)膜血管瘤玻璃體混濁相對較輕，若繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離，視網(wǎng)膜常覆于病變表面，隆起較低。④CDFI 檢查，視網(wǎng)膜毛細血管瘤與脈絡(luò)膜血管瘤的血流來源不同。脈絡(luò)膜血管瘤瘤體內(nèi)常可見睫狀后短動脈來源血流信號，因此，CDFI 檢查可見由病變基底部球壁向病變內(nèi)延續(xù)的血流信號。視網(wǎng)膜毛細血管瘤則往往可見視網(wǎng)膜血流信號延續(xù)至瘤體內(nèi)，因此，CDFI 檢查多可見平行于球壁或沿脫離的視網(wǎng)膜向病變內(nèi)延續(xù)的血流信號。

視網(wǎng)膜毛細血管瘤會一直緩慢、進行性生長，很少自然消退[17]，因此一旦發(fā)現(xiàn)病變應(yīng)及時觀察干預(yù)。超聲檢查可通過監(jiān)測病變大小、內(nèi)回聲改變等進行隨訪及療效觀察，并指導(dǎo)后續(xù)治療。本研究中有1 例病變在行激光治療2 個月后隨訪，超聲觀察到病變基底徑無明顯變化，但隆起高度明顯減低，球內(nèi)也未發(fā)生新的繼發(fā)病變。

綜上所述，視網(wǎng)膜毛細血管瘤的超聲表現(xiàn)具有一定的特征性。其典型表現(xiàn)：脫離的視網(wǎng)膜上可探及不規(guī)則形或類圓形病變，病變多位于周邊部，呈中等回聲，內(nèi)回聲均勻，邊界較清晰，常伴發(fā)玻璃體混濁，CDFI 檢查病變內(nèi)可探及明顯血流信號，超聲造影檢查病變內(nèi)可探查到造影劑填充。此外，也可表現(xiàn)為球壁不規(guī)則形隆起病變，多合并玻璃體混濁及視網(wǎng)膜脫離。超聲作為一種簡單、經(jīng)濟、快捷的檢查方法，可用于視網(wǎng)膜毛細血管瘤的輔助診斷及隨訪觀察。