由新英 李 軍

輕度晶狀體不全脫位是指脫位的晶狀體一部分懸韌帶斷裂，但在瞳孔區(qū)尚看不到晶狀體的赤道邊緣〔1〕。眼球鈍挫傷后出現(xiàn)輕度晶狀體不全脫位在臨床上很常見(jiàn)，但是由于虹膜震顫、前房改變等體征不明顯，常易漏診，出現(xiàn)繼發(fā)青光眼時(shí)往往忽視晶狀體不全脫位這一重要因素，診斷和治療出現(xiàn)偏差。我院對(duì)收治的眼球鈍挫傷繼發(fā)性青光眼合并輕度晶狀體不全脫位患者的視力、眼壓、前房、房角、晶狀體脫位范圍等情況進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

所有病例均為2006年1月至2009年4月期間我院收治的眼球鈍挫傷繼發(fā)性青光眼合并輕度晶狀體不全脫位患者，共26例26眼，年齡19～55歲，平均34.5歲；其中男性19例19眼，女性7例7眼。均排除Marfan綜合征、Marchesani綜合征、同型胱氨酸尿癥等可能存在的異常眼病，也除外既往高度近視、眼內(nèi)炎、角膜潰瘍穿孔、睫狀體炎及眼內(nèi)腫瘤等疾病。所有病例根據(jù)不同情況給予抗炎、降眼壓和促進(jìn)積血吸收等藥物治療。

1.2 UBM檢查方法

采用天津索維公司生產(chǎn)的SW－3200型超聲生物顯微鏡，換能器頻率為50MHz，掃描深度及寬度5mm×5mm，分辨率50μm。自12點(diǎn)開(kāi)始順時(shí)針?lè)较蛞罆r(shí)鐘位對(duì)眼球進(jìn)行全周掃描，觀察前房、房角、睫狀體、晶狀體位置、形態(tài)，觀察晶狀體懸韌帶時(shí)將探頭的焦點(diǎn)置于該區(qū)域，注意懸韌帶回聲線(xiàn)的長(zhǎng)度、回聲是否連續(xù)及各方向睫狀突到晶狀體赤道部的距離是否相等。

1.3 裂隙燈及前房角鏡檢查方法

觀察前房深度、房角、晶狀體位置和混濁情況、虹膜震顫、虹膜凸起或凹陷及有無(wú)玻璃體嵌頓等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS10.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，患眼與對(duì)側(cè)健眼的前房軸深比較，采用計(jì)量資料的配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前矯正視力＜0.1者 7眼，0.1～0.3者 7眼，0.4～0.7者10眼，≥0.8者 2眼；眼壓最高55mmHg，最低33 mmHg。裂隙燈檢查見(jiàn)前房較對(duì)側(cè)眼淺者7眼，較對(duì)側(cè)眼深者10眼，虹膜震顫11眼，前房積血5眼，白內(nèi)障6眼，前房見(jiàn)玻璃體疝者8眼。前房角鏡檢查除角膜混濁及前房積血無(wú)法觀察的病例以外，共觀察18眼，見(jiàn)寬角9眼，房角后退8眼，窄角9眼。UBM檢查見(jiàn)晶狀體脫位范圍小于1/2象限3眼，1/2～1個(gè)象限18眼，大于1個(gè)象限5眼；各病例均可觀察到前房深度不均勻，各患眼與對(duì)側(cè)健眼前房軸深（anterior chamber distance ACD）比較結(jié)果見(jiàn)表1。

26眼中10眼眼壓經(jīng)藥物治療得以控制，其余16眼藥物控制眼壓不良。此16眼中，7眼行小梁切除術(shù)，5眼行小梁切除聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化＋人工晶狀體植入術(shù)，4眼行小梁切除聯(lián)合晶狀體及前部玻璃體切割術(shù)，二期植入懸吊人工晶狀體。術(shù)后矯正視力＜0.1者 2眼，0.1～0.3者 5眼，0.4～0.7者 6眼，≥0.8者3眼；術(shù)后1周測(cè)眼壓除2眼25mmHg外，其余均低于21mmHg，此1眼加用一種局部降眼壓藥物，眼壓降至正常范圍。所有病例均隨訪1～2年眼壓穩(wěn)定。

3 討論

眼球鈍挫傷時(shí)，眼球被外力擠壓變形，通過(guò)房水撞擊晶狀體及玻璃體，回彈力使晶狀體反復(fù)震動(dòng)，懸韌帶被扯斷，形成晶狀體脫位，當(dāng)懸韌帶斷裂范圍較小時(shí)就形成輕度晶狀體不全脫位。裂隙燈下觀察可見(jiàn)輕微虹膜震顫或震顫不明顯；在合并睫狀體脫離的病例，前房往往變淺；而不合并睫狀體脫離的病例，前房常加深，這通過(guò)UBM也可以得到證實(shí)，表1統(tǒng)計(jì)數(shù)字可以看到合并房角后退的病例常出現(xiàn)前房變深，而合并睫狀體脫離的病例前房常變淺。前房深度不均勻，還可看到一側(cè)虹膜輕微凸起，另一側(cè)虹膜輕微凹陷。部分病例可見(jiàn)瞳孔區(qū)有玻璃體疝。輕度晶狀體不全脫位在眼球鈍挫傷中常見(jiàn)，很多病例只是出現(xiàn)輕度的屈光不正，是由于懸韌帶斷裂導(dǎo)致晶狀體赤道部變圓，以及晶狀體位置的改變所致，視力輕度下降，部分病例可以被矯正，無(wú)其他并發(fā)癥，可以長(zhǎng)期隨訪，不需特殊處理。

眼球鈍挫傷合并輕度晶狀體不全脫位如果出現(xiàn)繼發(fā)青光眼，原因可能有以下幾種：（1）由于懸韌帶部分?jǐn)嗔押途铙w位置改變，前部玻璃體從懸韌帶斷裂處進(jìn)入晶狀體與虹膜之間，甚至通過(guò)瞳孔進(jìn)入前房，導(dǎo)致瞳孔阻滯；（2）晶狀體位置傾斜，造成一側(cè)晶狀體邊緣向前推擠虹膜后表面，虹膜根部膨隆導(dǎo)致房角關(guān)閉，久之可能形成房角粘連；（3）眼鈍挫傷引起睫狀體水腫及前轉(zhuǎn)位，周邊虹膜壓迫小梁網(wǎng)，也可加重房角變窄或關(guān)閉〔2〕；（4）眼球鈍挫傷時(shí)可能同時(shí)合并前房積血、房角后退導(dǎo)致房水引流障礙；（5）眼球鈍挫傷時(shí)可能同時(shí)合并睫狀體脫離，此時(shí)睫狀體前旋，推擠虹膜根部向前使房角關(guān)閉，但是此時(shí)由于睫狀體脫離造成的低眼壓，可能不會(huì)馬上出現(xiàn)繼發(fā)性青光眼，但是如果眼球鈍挫傷和睫狀體脫離沒(méi)有得到有效治療，房角永久粘連，逐漸出現(xiàn)眼壓升高。以上原因可能是由于晶狀體不全脫位導(dǎo)致繼發(fā)性青光眼；也可能是由于眼球鈍挫傷導(dǎo)致繼發(fā)性青光眼同時(shí)合并晶狀體不全脫位。無(wú)論繼發(fā)青光眼的原因怎樣，只要同時(shí)存在晶狀體不全脫位，在治療時(shí)，尤其是手術(shù)方式的選擇上，就要考慮這一因素。臨床上也遇到由于晶狀體脫位不明顯被診斷為原發(fā)性青光眼的病例。尤其是當(dāng)眼球鈍挫傷后較長(zhǎng)時(shí)間才出現(xiàn)的繼發(fā)性青光眼，外傷史已被遺忘，如果不仔細(xì)追問(wèn)病史，極易誤診；也可能雖然診斷繼發(fā)性青光眼，但未明確晶狀體不全脫位，在手術(shù)選擇時(shí)未考慮晶狀體因素，行單純小梁切除術(shù)，手術(shù)切口選在懸韌帶斷裂處，手術(shù)中脫位的玻璃體自切口溢出，增加手術(shù)困難，臨時(shí)更改手術(shù)方案，術(shù)后造成持續(xù)的淺前房，或者玻璃體堵塞鞏膜瘺口，眼壓控制不良。

裂隙燈無(wú)法觀察到虹膜后的損傷。受傷后屈光間質(zhì)混濁、解剖結(jié)構(gòu)紊亂等原因時(shí)，前房角鏡并不適用于外傷眼〔3〕。UBM可以清晰顯示眼前節(jié)結(jié)構(gòu)，尤其是裂隙燈和前房角鏡無(wú)法觀察到的后房和睫狀體等結(jié)構(gòu)。在診斷輕度晶狀體不全脫位時(shí)具有明顯優(yōu)勢(shì)，正常晶狀體懸韌帶排列成交錯(cuò)的束狀，回聲連續(xù)，各方向測(cè)量睫狀突到晶狀體赤道部距離均相等，懸韌帶的止端與晶狀體前表面自然融合；晶狀體不全脫位時(shí)，前房深度不均勻，懸韌帶回聲線(xiàn)不連續(xù)，斷裂處呈現(xiàn)無(wú)回聲，各方向測(cè)量睫狀突與晶狀體赤道部距離不均等。另外，由于晶狀體懸韌帶斷裂，睫狀體和晶狀體赤道部由于失去了懸韌帶的張力作用而表現(xiàn)為睫狀體變平、晶狀體赤道部變圓，通過(guò)這些間接征象也可以推斷此區(qū)域的懸韌帶發(fā)生了斷裂〔4〕。

使用UBM觀察除可以明確診斷晶狀體不全脫位以外，還可以明確晶狀體脫位的范圍，以及可能同時(shí)合并的房角后退、睫狀體脫離等，這也是裂隙燈和前房角鏡無(wú)法比擬的。UBM在指導(dǎo)手術(shù)的選擇上也同樣具有優(yōu)勢(shì)，對(duì)于前房不淺的病例，可以在UBM明確晶狀體脫位范圍的情況下，避開(kāi)懸韌帶斷裂部位，行單純小梁切除術(shù)，簡(jiǎn)化手術(shù)，減少手術(shù)創(chuàng)傷。無(wú)法行單純小梁切除術(shù)或小梁切除術(shù)后眼壓控制不良的病例，需要聯(lián)合晶狀體摘除和前部玻璃體切割術(shù)。35歲以下，經(jīng)裂隙燈檢查晶狀體無(wú)硬核的可作晶狀體切割，老年人晶狀體核硬化在Ⅱ級(jí)以上的需作超聲粉碎術(shù)〔5〕。手術(shù)前行UBM檢查明確懸韌帶斷裂范圍，摘除不全脫位的晶狀體時(shí)，在仍存在懸韌帶處盡量保留部分晶狀體前囊或后囊。平坦部鞏膜切口時(shí)盡量保留部分前囊，角膜緣切口時(shí)盡量保留部分后囊，二期植入懸吊人工晶狀體時(shí)，利用殘留的前、后囊對(duì)人工晶狀體的一個(gè)襻起支撐作用，另一個(gè)襻行縫線(xiàn)固定，可以簡(jiǎn)化手術(shù)過(guò)程，減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥。應(yīng)用UBM可以明確診斷、定位與指導(dǎo)手術(shù)，減少手術(shù)盲目性，提高手術(shù)成功率〔6〕?？傊?，眼球鈍挫傷繼發(fā)青光眼時(shí)要注意避免漏診輕度晶狀體不全脫位，治療時(shí)要考慮到脫位的晶狀體這一因素；充分利用UBM在診斷和指導(dǎo)治療上的作用。

1 李鳳鳴.中華眼科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.1445.

2 趙 霞，石國(guó)強(qiáng)，劉彰等.應(yīng)用超聲生物顯微鏡探討外傷性閉角型青光眼的發(fā)病機(jī)制[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2005，23（5）:488.

3 于華軍.外傷性睫狀體離斷縫合復(fù)位術(shù)的臨床療效觀察[J].中國(guó)中醫(yī)眼科雜志，2008，18（6）:350.

4 Pavlin CJ，Buys YM，Pathmanathan T.Imaging zonular abnormalities using ultrasound biomicroscopy[J].Arch Ophthalmol，1998，116:854-857.

5 黎曉新，王景昭.玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.323.

6 Ozdal MPC，Mansour M，Deschenes J.Ultrasound biomicroscopic evaluation of the traumatized eyes[J].Eye，2003，17（4）:467-472.