王青 周德凱

(1.四川省宜賓市第二人民醫(yī)院小兒外科 四川宜賓 644000; 2.重慶市醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 重慶 400000)

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例,男21例,女9例;<6月3例,<1歲5例,<3歲6例,<5歲6例,年齡最小2月,最大5歲,平均1歲8個(gè)月。體重平均9kg。

1.2 臨床表現(xiàn)

全部患兒均有胎便延遲,進(jìn)行性腹脹,便秘。直腸指檢均有直腸壺腹空虛,拔指有爆破樣排便,其中嘔吐8例,腸梗阻5例,小腸結(jié)腸炎3例。全部病例經(jīng)腹部立位X線(xiàn)檢查,經(jīng)鋇灌腸造影檢查,普通型23例,短段型7例。

1.3 術(shù)前診斷

依據(jù)病史,臨床表現(xiàn),直腸指檢和鋇灌腸影像學(xué)檢查。

1.4 治療方法

術(shù)前檢查血常規(guī),凝血圖4項(xiàng),肝腎功能、心電圖、腹部B超,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),糾正水、電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充維生素K,根據(jù)病情抗炎治療?；亓鞴嗄c10d,術(shù)前口服抗生素3d。術(shù)中采用插管全麻加骶管阻滯麻醉。松馳肛門(mén)后,在齒狀線(xiàn)上0.5cm處將直腸黏膜游離1周,分離出黏膜與漿肌層之間間隙,自此間隙向上游離,如有出血,可用電凝止血,較大血管可以結(jié)扎止血。將黏膜向肛門(mén)外牽出,分離約6～8cm,于腹膜反折處,環(huán)形切開(kāi)直腸肌鞘,保留肌鞘6cm左右。牽拉結(jié)腸可以將從其直腸肌鞘內(nèi)牽出,此時(shí)看見(jiàn)結(jié)腸腸壁與之相連的系膜血管,緊貼結(jié)腸壁將系膜連同血管鉗夾離斷,系膜側(cè)雙重結(jié)扎。重復(fù)以上操作,不斷將結(jié)腸向外牽拉,直至基本正常的結(jié)腸,切除狹窄和明顯擴(kuò)張腸管,將直腸肌鞘后壁縱形切開(kāi)3～5cm,在剩余結(jié)腸斷端1cm處以4號(hào)線(xiàn)在3、6、9、12點(diǎn)位將結(jié)腸漿肌層固定在近齒狀線(xiàn)處直腸肌鞘側(cè)壁,后將結(jié)腸全層與齒狀線(xiàn)上直腸黏膜層以1號(hào)線(xiàn)縫合1周,滿(mǎn)意為止。術(shù)后檢查有無(wú)出血。用油紗條包裹一硅膠管填室于肛管內(nèi),壓迫止血并有利于排氣。

1.5 結(jié)果

手術(shù)約60～120m in,平均75min,全部患兒24h恢復(fù)腸道排氣,平均術(shù)后住院7d。術(shù)后仍需擴(kuò)肛3～6月。隨訪(fǎng)1年,患兒排便次數(shù)與同齡人相同,無(wú)明顯肛門(mén)失禁和肛門(mén)狹窄,療效滿(mǎn)意。

2 討論

(1)先天性巨結(jié)腸是結(jié)腸和直腸肌間壁的肌間神經(jīng)細(xì)胞缺如,以便秘為主的一種消化道畸形,占嬰幼兒消化道畸形的第2位。常需要手術(shù)治療。自Ruys.F(1691)及Hirschsprung(1886)發(fā)現(xiàn)描述后,歷經(jīng)了各種治療方法的探索,手術(shù)操作技術(shù)在不斷創(chuàng)新改進(jìn)。但不管哪一種手術(shù)方式,手術(shù)的要求都是相同的。即減少盆腔特別是直腸前壁解剖的破壞,以免損傷腸壁感受器及外感受器,盡量使吻合口擴(kuò)大,避免術(shù)后吻合口狹窄,使之復(fù)發(fā),保護(hù)肛門(mén)括約肌的括約功能。

(2）自1998年De La torre mondragon等首次報(bào)導(dǎo)不開(kāi)腹微創(chuàng)改良Soave直腸內(nèi)拖出術(shù)治療5例先天性巨結(jié)腸獲得成功,1999年Albanese等[1],以同樣方法治療新生兒,均獲得良好的近期效果,該術(shù)式開(kāi)始在世界各地開(kāi)展,2001年國(guó)內(nèi)鄭珊等[2]也有報(bào)道。該術(shù)式既不需開(kāi)腹,又無(wú)需腹腔鏡輔助,是一種治療先天性巨結(jié)腸的新術(shù)式[3]。目前在小兒外科界已達(dá)成一致共識(shí),與以往傳統(tǒng)手術(shù)方式相比,本術(shù)式有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)時(shí)間早,結(jié)腸繼發(fā)擴(kuò)張段短,切除腸管短,不至于造成將來(lái)腹部膨朧,大便次數(shù)過(guò)多;②不開(kāi)腹、創(chuàng)傷小,出血小,減少了腹腔污染和損傷腹腔臟器的可能,沒(méi)有術(shù)后腹壁裂開(kāi)和腸粘連的風(fēng)險(xiǎn),減少了各種并發(fā)癥的發(fā)生;③傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)往往需要3～4d甚至更長(zhǎng)時(shí)間的禁食及胃腸減壓,而本術(shù)式術(shù)后恢復(fù)快,24h內(nèi)腸功能就恢復(fù),進(jìn)食早。腹部無(wú)任何手術(shù)切口,住院時(shí)間短,治療費(fèi)用大大減少;④術(shù)后好管理,手術(shù)后不需要任何夾具,術(shù)后護(hù)理簡(jiǎn)單且方便;⑤手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)大,尤其是非常適用于新生兒和小嬰兒,使其在出生后不久便能獲得根治,大大縮短了傳統(tǒng)手術(shù)的等待時(shí)間,減輕了患兒家長(zhǎng)的各種負(fù)擔(dān)。

（3）術(shù)前清潔灌腸是術(shù)前準(zhǔn)備的關(guān)鍵之一,其清潔灌腸的目的是排除積糞、緩解腹脹,改善患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況,保持腸道清潔減少術(shù)中腸道污染的可能,降低術(shù)后創(chuàng)口感染、吻合口瘺的發(fā)生。我院均采用小兒回流灌腸技術(shù),每天1～2次,新生兒一般每次灌入20～30m L,兒童為50～100m L,禁止一次灌入大量液體[4]。還有,為防止術(shù)后肛門(mén)狹窄,常規(guī)術(shù)后2周開(kāi)始擴(kuò)肛,擴(kuò)肛可防止肛門(mén)狹窄,也可刺激排便,有利于結(jié)腸排空。一般給予每日擴(kuò)肛1次,每次15～20m in,根據(jù)情況堅(jiān)持3～6個(gè)月尤佳。

(4)對(duì)全結(jié)腸無(wú)神經(jīng)細(xì)胞癥,以及年齡較大,病變腸段較長(zhǎng)的患兒,有待進(jìn)一步探討。

[1]A lbanese CT,Jenm ing s RW,SmithB,et al.Perineal one-stage pullthrough for Hirschsprung’s disease [J].J pediatr Surg,1999,34(3): 377～380.

[2]鄭珊,肖現(xiàn)民.經(jīng)肛門(mén)soave Ⅰ期拖出根治術(shù)治療小嬰兒先天性巨結(jié)腸[J].中華小兒外科雜志,2001,22(5):267～268.

[3]高亞,李恭才,張憲生.經(jīng)肛門(mén)I期Soave巨結(jié)腸根治術(shù)15例報(bào)告[J].中華小兒外科雜志,2001,22:21～22.

[4]焦旸.經(jīng)肛門(mén)根治先天性巨結(jié)腸患兒的護(hù)理體會(huì)[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,31(2):196.