馬占洋 馬 偉 牟慧琴

甘肅中醫(yī)學(xué)院,蘭州 730000

下利證在《傷寒論》全書中占有重要地位。《傷寒論》中所述下利,概括了后世泄瀉和痢疾等疾病,涉及的條文達(dá)90余條,方劑達(dá)30余首之多,用藥50味。仲景對下利的治法歸納為10余種,主要有發(fā)汗解表法、清熱燥濕法、攻下通腑法、和下并施法、化飲利水法、溫中散寒法、寒熱并用法、溫經(jīng)回陽法、澀腸固脫法、滋陰清熱法等[1]。其中原文第32條“太陽與陽明合病,必自下利,葛根湯主之”是發(fā)汗解表法的代表,本條論太陽、陽明合病下利的證治,雖屬表里同病,但證以太陽為主,故治當(dāng)以發(fā)汗解表為先,使表解而里自和,此亦稱之為“逆流挽舟”之法。葛根有升陽和胃止利之用,故無汗有汗,下利不下利,均可以葛根湯主之者,意即此也。本文從此方面對《傷寒論》第32條在傷寒下利治法中的作用及貢獻(xiàn)進(jìn)行更深層次的探析。

1 “逆流挽舟”法的含義

下利的病勢向內(nèi)向下,治宜因勢利導(dǎo),此乃治下利之常法。而“逆流挽舟”法是治下利的變法。本法所治下利,是因寒束于表,陽郁不得宣達(dá),致陽明腑氣不和,傳導(dǎo)失職,故自下利。此時病勢雖向內(nèi)向下,但導(dǎo)致陽明腑氣不和,傳導(dǎo)失職的根本原因是表邪內(nèi)陷,不宜順其病勢而用常法,只宜采取逆其病勢的解表法治之。故“逆”者,逆其病勢,逆其常法也。應(yīng)用解表藥,使內(nèi)陷之外邪從表而解,宛如逆流之中挽舟上行,故稱“逆流挽舟”法[2]。

2 葛根湯治下利機(jī)制

張仲景《金匱要略》有“下痢脈反弦,發(fā)熱身汗出者,自愈”的條文。此乃下痢后沖和氣之生,病勢由里而趨外,陰陽表里自和的反應(yīng)。提示對于病情尚有可挽之勢者,可以因勢利導(dǎo),運(yùn)用具有引領(lǐng)病勢向外的藥導(dǎo)邪氣同還于表,可促使疾病向愈[3]?！秱摗吩?2條所述病機(jī)重點在于太陽,表郁過重,導(dǎo)致肺氣不利,氣機(jī)升降乖戾,玄府閉塞,失于表散,胃氣不和,胃中津液不能由脾輸肺,肺的通調(diào)水道功能不能正常的發(fā)揮,津氣不能正常輸于皮毛,而被迫下趨大腸;大腸傳導(dǎo)功能失調(diào),以致清陽下陷,濁陰下流,導(dǎo)致津液輸布的失常,偏于下滲,成為下利[4]。葛根湯中以葛根升舉清陽,鼓舞脾胃清陽之氣上行而奏止利之功,既能疏解表邪,又能入陽明而升陽起津,使津不下趨大腸;合麻黃、桂枝湯發(fā)散風(fēng)寒,宣達(dá)肺氣,宣通毛竅,疏利腸胃,使內(nèi)陷之表邪從里出來,使內(nèi)陷之津氣達(dá)于體表,攘外以安內(nèi),表解而里自和;復(fù)用生姜、大棗、甘草健脾和胃,脾胃健運(yùn),升降復(fù)常,則下利可止。下利,乃大腸之病,解表藥開提肺氣,肺又為水上之源,肺宣發(fā)則津液升,肺氣調(diào)則大腸和,故下利必止。此所謂源清流自潔,體現(xiàn)了肺與大腸相表里的整體觀。從這里我們可以得到提示,在遇到消化系統(tǒng)的疾病也可以考慮從肺論治。由此可見,葛根湯治下利,不僅是表里同治的先驅(qū),也是逆流挽舟法的先河。

清代喻嘉言精研治痢方法,將逆流挽舟法治痢明確為治療大法。其在深究仲景等學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上,結(jié)合實踐,指出“痢疾一證……至夏秋熱暑濕之氣交蒸互結(jié)之熱……外感三氣之熱而成下痢”,強(qiáng)調(diào)“必自汗,先解其外,后調(diào)其內(nèi)”。在具體運(yùn)用時,喻氏認(rèn)識到本病具有兩大病理特點:一為表邪內(nèi)陷,主張宜汗而引邪外出,其謂“失于表者,外邪但從里出,不死不休,故旦百日之遠(yuǎn),任用逆流挽舟法,引其邪而出之于外,則死證可治,危證可安”;二是陽氣下陷,喻氏認(rèn)為痢疾是陽明胃腸之病,下痢奔迫,水谷之氣由胃入腸,病趨而下,始初是少陽生發(fā)之氣不伸,繼而是隨痢下陷,故治痢泛求三陽,不如專求少陽,使生發(fā)之氣升舉,則水谷自然化生精微,輸泄有度,而無下痢奔迫之苦,因而在治法上強(qiáng)調(diào)升陽和解[5]。

綜上所述,對《傷寒論》第32條下利治法的分析有助于更系統(tǒng)地認(rèn)識逆流挽舟法在下利中的應(yīng)用,同時進(jìn)一步理解《傷寒論》中仲景論治下利的思路。《素問?陰陽應(yīng)象大論》曰:“善治者,治皮毛,其次治肌膚,其次治筋脈,其次治六腑,其次治五臟,半死半生也”。由此可見,及時地運(yùn)用汗法解表透邪,對于截斷病邪內(nèi)陷之路,防止疾病遷延惡化,具有重要意義?！秲?nèi)經(jīng)》云:治病當(dāng)“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之,以平為期”,喻氏逆流挽舟法,亦是以平為期,調(diào)和陰陽,使陰平陽秘,精神乃治。總之,《傷寒論》第32條仲景對下利的精彩論述,充分體現(xiàn)了其“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”的辨證論治思維,對學(xué)習(xí)和掌握下利的辨治提供了重要的指導(dǎo)和借鑒。

[1] 張占玲.《傷寒論》下利治法探析[J].四川中醫(yī),2006,24(3):38-39.

[2] 賈波,胡鵬,陳烈群.逆流挽舟法淺探[J].遼寧中醫(yī)雜志,2000,9(9):415.

[3] 姚曉東.逆流挽舟法尋源及配伍風(fēng)藥內(nèi)涵考辨[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2004,28(4):262-263.

[4] 閆方杰,郭軍艷.試述葛根湯治下利[J].遼寧中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2006,8(4):27.

[5] 張永文,樊巧玲.逆流挽舟法治下痢機(jī)理探討[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2001,7(11):8-10.