李麗華 譚國軍

（云南省西雙版納州人民醫(yī)院 云南西雙版納 666100）

為進一步了解糖尿病并發(fā)肺結(jié)核患者的臨床特點及診療措施,我們對2004年至2009年我科收治的糖尿病并發(fā)肺結(jié)核的患者進行了回顧性分析,報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

30例中，男性24例,女性6例。年齡26～78歲，平均年齡為55.8歲。其中50歲以上24例，占80%。

1.2 肺結(jié)核情況

(1)病變情況:30例經(jīng)X線胸片及肺CT檢查診斷為浸潤性肺結(jié)核者16例,占53.3%,為纖維增殖型肺結(jié)核者14例,占46.7%。其中伴結(jié)核性胸膜炎2例,空洞形成7例。腰椎結(jié)核1例。(2)痰菌檢查:30例中痰菌陽性14例,占46.7%。(3)痰TB-DNA:30例中陽性24例,占80%。6例陰性。(4)肺結(jié)核分期:屬進展期25例,占83.3%;好轉(zhuǎn)期3例,穩(wěn)定期2例。(5)結(jié)核抗體:30例中21例陽性,9例陰性。(6)PPD情況:30例中24例陽性,6例陰性。本組先發(fā)現(xiàn)糖尿病后合并肺結(jié)核者18例,占60%,先患肺結(jié)核后發(fā)現(xiàn)糖尿病5例,占16.7%;同時發(fā)現(xiàn)糖尿病和肺結(jié)核7例,占23.3%。

1.3 糖尿病情況

糖尿病診斷依據(jù)是我國糖尿病學(xué)會制定的診斷標準:癥狀+隨機血糖≥11.1mmol/L,或空腹血糖≥7.1mmol/L。

1.4 治療的療效情況

糖尿病的療效標準:空腹血糖<7.1mmol/L控制良好,空腹血糖>7.1mmol/L控制差。結(jié)核病的療效標準:連續(xù)2個月痰涂片查抗酸桿菌陰性且不再復(fù)陽為陰轉(zhuǎn);X線胸片及肺CT示肺部病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)為顯效,肺部病灶部分吸收好轉(zhuǎn)為有效,肺部病灶無吸收好轉(zhuǎn),反而病灶增多為惡化。

2 治療方法

糖尿病并發(fā)肺結(jié)核的治療主要是肺結(jié)核和糖尿病的綜合性治療。其中肺結(jié)核治療還是堅持早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程的抗結(jié)核治療原則?；煼桨甘?HRZE/10HR,療程為1年,強化期予2個月異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺,鞏固期予10個月異煙肼、利福平口服。對耐藥病例,強化期5種藥:前3個月用阿米卡星、氧氟沙星、利福噴丁、對氨基水楊酸異煙肼、吡嗪酰胺。鞏固期3種藥:氧氟沙星、利福噴丁、對氨基水楊酸異煙肼、至少18個月。另外糖尿病的治療:主要是采用控制飲食和適當運動,若控制飲食和適當運動后血糖控制不理想的患者再加口服降糖藥物治療,口服降糖藥物治療血糖控制不好者給予胰島素治療?？诜堤撬幬锟梢赃x用二甲雙呱、格列吡嗪、格列齊特、阿卡波糖等。胰島素可選用普通胰島素或預(yù)混胰島素(諾和靈30R）。30例患者中5例僅使用口服降糖藥物治療血糖控制良好,25例患者應(yīng)用胰島素治療。胰島素具體劑量根據(jù)血糖情況給予調(diào)整。

3 結(jié)果

整個療程結(jié)束時30例糖尿病合并肺結(jié)核患者,肺結(jié)核顯效20例(66.6%),有效8例(26.6%),痰菌陰轉(zhuǎn)7例(50%)，惡化2例。血糖控制情況,28例患者血糖控制良好,2例經(jīng)控制飲食和使用降糖藥及胰島素治療,血糖均控制不佳,空腹血糖在10mmol/L以上。其中肺結(jié)核惡化病人均屬于糖尿病血糖控制差者。

4 討論

隨著人們生活水平的提高,糖尿病患病率在逐年增多,糖尿病對肺結(jié)核的影響主要表現(xiàn)在糖尿病患者易發(fā)生肺結(jié)核,或使結(jié)核病進展。其主要機制為:(1）由于代謝紊亂,營養(yǎng)不良,機體抗體形成減少,細胞免疫功能減低,CD4比例降低,NK細胞活性下降[1]并抑制中性粒細胞和單核吞噬細胞系統(tǒng)功能,使肺部清除結(jié)核菌功能下降,增加結(jié)核菌感染機會使結(jié)核感染者發(fā)病;(2）血糖和組織內(nèi)含糖量高,為結(jié)核菌的生長繁殖提供了有利條件,脂肪代謝紊亂,脂肪分解三酰甘油增多,為結(jié)核菌的生長提供了營養(yǎng)環(huán)境[2];(3）代謝紊亂導(dǎo)致肝功能受損,轉(zhuǎn)化維生素A的功能障礙,使維生素A缺乏,引起呼吸道粘膜抵抗力減低,容易發(fā)生結(jié)核菌感染;(4)肺結(jié)核的營養(yǎng)消耗和中毒癥狀影響了包括胰島在內(nèi)的機體功能的正常發(fā)揮[3],并造成胰島細胞營養(yǎng)不良和功能萎縮,胰島內(nèi)外泌功能降低,從而加重代謝紊亂。

糖尿病患者由于體內(nèi)代謝紊亂,機體抵抗力下降,故易合并肺結(jié)核[4],其患肺結(jié)核的機會是普通人群的10倍[5],許多研究已證實糖尿病患者是患肺結(jié)核的高危人群。

本組糖尿病并肺結(jié)核患者均為2型糖尿病,中老年多見,以浸潤型肺結(jié)核最多見,空洞發(fā)生率及痰菌陽性率高,糖尿病控制不滿意者易發(fā)生肺結(jié)核,糖尿病控制較好的患者其抗癆效果明顯優(yōu)于控制不好者。綜上所述,糖尿病并肺結(jié)核,兩者互為因果,相互影響。我們觀察到肺結(jié)核并糖尿病的治療,結(jié)核的治療效果取決于糖尿病的血糖控制情況,糖尿病血糖控制好才能獲得好的抗癆效果,糖尿病穩(wěn)定,空腹血糖小于8.1mmol/L者,結(jié)核的療效較好,由此可見,積極控制好血糖是治療糖尿病并肺結(jié)核的關(guān)鍵。

[1]吉澤祥子.糖尿病患者的易感性與預(yù)防及治療[J].日本醫(yī)學(xué)介紹,1999,20(2):54～57.

[2]方榮,李紅.2型糖尿病伴感染患者[J].T淋巴細胞亞群和自然殺傷細胞的測定及意義[J].浙江醫(yī)學(xué),2003,25:263～265.

[3]楊曉春.肺結(jié)核合并糖尿病與單純性肺結(jié)核臨床療效對比研究[J].臨床肺科雜志,2005,10:435～436.

[4]楊璽.專家解答糖尿病并發(fā)癥[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻出版社,2005:176～177.

[5]戴自英.實用內(nèi)科學(xué)[M].第9版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1993:240～241.