熊睿

（青海省人民醫(yī)院臨床營養(yǎng)科 青海西寧 810007）

臨床營養(yǎng)支持自1968年Dudrick與Wilmore創(chuàng)用靜脈營養(yǎng)(intravenous hyperalimentation)后，給營養(yǎng)的難題，帶動了營養(yǎng)支持的發(fā)展。在其后40年營養(yǎng)供給的方法、制劑與基礎(chǔ)理論都在不斷地改進，對臨床疾病的代謝改變也都有深入的研究，使臨床營養(yǎng)支持的理論、方法都有很大進步，也取得了很多共識，制定了很多指南。有各國、各地、各個系統(tǒng)，各個疾病都有指南與共識的制定，并且隨著理論與技術(shù)的發(fā)展，對營養(yǎng)支持的作用、輸注的方法有深入的認識，各種指南、共識也都在不斷地更新、修正。

初期，供給營養(yǎng)僅是為了提供能量、蛋白質(zhì)，因此用了營養(yǎng)支持(nutrition support)一詞，經(jīng)過近40年的臨床實踐，營養(yǎng)支持除能維護氮平衡、保存瘦肉體外，更具有免疫調(diào)控、減輕氧化應(yīng)激、維護胃腸功能與結(jié)構(gòu)、降低炎癥反應(yīng)的作用，從而維護細胞、組織器官的功能，促進患者康復(fù)，提高患者的生存率，其效應(yīng)較之初期有明顯的擴大。2008年Jones等及2009年Martindale等據(jù)此認為不宜再稱為“營養(yǎng)支持”，而宜稱之為“營養(yǎng)治療(nutri-tion therapy)”。事實上，當前的營養(yǎng)支持已有3類作用：(1)補充性營養(yǎng)支持，即對原有營養(yǎng)不良或因疾病(如腸瘺)丟失營養(yǎng)過多者進行糾正或補充。(2)維護性營養(yǎng)支持，因疾病危重，分解代謝率高，分解代謝高于合成代謝(如重癥急性胰腺炎)或是由于疾病、手術(shù)不能經(jīng)口進食5d以上(如胃存在幽門梗阻)，機體極需營養(yǎng)，而因分解代謝高，達不到組織合成。供給營養(yǎng)的目的在于維持基礎(chǔ)需要量。(3)治療性營養(yǎng)支持，某些營養(yǎng)物質(zhì)如谷氨酰胺、魚油、賴氨酸等有藥理性作用，稱之為藥理性營養(yǎng)(pharma-conutrient)，有明確的治療性作用。營養(yǎng)支持治療已成為危重患者治療中不可缺少的部分。

正是由于對營養(yǎng)作用認識的加深、營養(yǎng)制劑的改進和對機體代謝改變的了解，營養(yǎng)供給的途徑也在改變：營養(yǎng)支持的選擇金標準(golden standard)約以每10年為一階段出現(xiàn)一次改變。

在20世紀70年代，“當患者需要營養(yǎng)支持時，首選靜脈營養(yǎng)”便成為金標準。經(jīng)過一段時間的臨床應(yīng)用后，發(fā)現(xiàn)全腸外營養(yǎng)有不足之處，主要的是發(fā)生與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥，除穿刺置管導(dǎo)致的創(chuàng)傷性并發(fā)癥(血氣胸、導(dǎo)管栓子等)外，還有嚴重的血行感染〔膿毒癥(sepsis)〕；另有代謝并發(fā)癥，主要是肝臟損害，發(fā)生淤膽，甚至長期應(yīng)用后發(fā)生肝脂肪病變、肝硬變。這些并發(fā)癥使臨床醫(yī)生對其的使用產(chǎn)生了疑惑，逐漸減少了腔靜脈置管途徑的應(yīng)用，恢復(fù)使用周圍靜脈，隨之為適合周圍靜脈的應(yīng)用，發(fā)展了等滲復(fù)方氨基酸、高濃度的脂肪乳劑以及經(jīng)周圍靜脈腔靜脈插管技術(shù)(PICC)等。因此，20世紀80年代選擇輸注營養(yǎng)途徑的金標準是“當患者需要營養(yǎng)支持時，首選周圍靜脈營養(yǎng)”。自20世紀70年代后，營養(yǎng)支持在一些營養(yǎng)不良患者與一些應(yīng)激較輕的創(chuàng)傷、感染患者中都取得了有效的結(jié)果。但是，在危重、應(yīng)激嚴重、分解代謝明顯的患者中，需要營養(yǎng)支持但又不能得到有效供給的問題未能得到有效的解決。在20世紀80年代，就危重患者的營養(yǎng)支持這一難點展開較多的研究，同時，在研究燒傷時，發(fā)現(xiàn)燒傷創(chuàng)面尚無細菌感染時血液中已有細菌存在且為腸道細菌，稱之為“腸源性感染”。經(jīng)進一步動物實驗研究證實，在腸道缺血、缺氧時，腸黏膜受損，對細菌的防御能力減退，腸道內(nèi)細菌可透過腸黏膜進入腸壁的淋巴系統(tǒng)與門靜脈系統(tǒng)，進而導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)、多器官功能障礙綜合征(MODS)甚至膿毒癥。由此認識到，腸有屏障功能。經(jīng)過臨床的應(yīng)用、多中心驗證與薈萃分析，營養(yǎng)支持途徑的金標準在20世紀90年代改為了“當腸道有功能且能安全使用時，使用它”。這一選擇標準的改變，使營養(yǎng)支持成為危重患者治療的重要措施。Berger稱“如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這例危重患者就有救了”。因此，腸內(nèi)營養(yǎng)在危重患者中使用的著重點是維護腸屏障功能，減少腸內(nèi)細菌與內(nèi)毒素的易位，對營養(yǎng)的提供卻處于其次的位置。

隨著臨床進一步的實踐，腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點得到了充分的認識；然而其不足之處亦為之顯露。在重患者腸功能有一定障礙時，雖然經(jīng)研究證實腸內(nèi)營養(yǎng)能提供日需要營養(yǎng)量的30%～60%，尤其是添加了谷氨酰胺，即能達到維護腸黏膜屏障功能的目的，但是，在機體較長時間(>5d)能量不足的情況下，腎功能障礙、呼吸窘迫綜合征、外科感染、褥瘡甚至膿毒癥等并發(fā)癥的發(fā)生率都將增加。如何解決這一矛盾?可以采用增加腸外營養(yǎng)，以彌補能量等營養(yǎng)量的不足的方法。因此，當前營養(yǎng)支持途徑的選擇標準是“采用全營養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用”，較完善地解決了營養(yǎng)支持存在的問題。經(jīng)過40年的臨床實踐與研究，營養(yǎng)支持方法的改變顯示了臨床營養(yǎng)的理論、方法與效果的進展。

[1]李維勤,劉海燕,黎介壽.腸道屏障功能的檢測及其診斷價值[J].中外醫(yī)療,2009(5).

[2]黎介壽.瞻望我國的臨床營養(yǎng)支持[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2008(1).