田力欣,王 衛(wèi),郭 義

(天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 300193)

骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨變性和丟失及關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨骨質(zhì)再生后為特征的慢性關(guān)節(jié)炎疾病,多見(jiàn)于中老年人,女性多于男性,常發(fā)于負(fù)重的關(guān)節(jié)處,比如髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。該病是世界上最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)疾患,造成殘疾、肢體功能受限和衛(wèi)生資源消耗的主要原因。在美國(guó),目前大約有 2100萬(wàn)名美國(guó)人患有該病[1],據(jù)估計(jì),治療關(guān)節(jié)炎的總費(fèi)用可能接近于其國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值(GDP)的 2.5%[2]。

到目前為止,尚無(wú)能治愈骨關(guān)節(jié)炎的特效方法。對(duì)于該病的治療建議,包括美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)學(xué)院(ACR)和歐洲風(fēng)濕病學(xué)協(xié)會(huì)聯(lián)盟出版的指南,都集中于減輕痛苦和僵硬癥狀,維持或改善身體功能[3,4]。

骨關(guān)節(jié)炎的非藥物治療包括患者教育、社會(huì)支持、物理和作業(yè)療法、有氧運(yùn)動(dòng)和抵抗性運(yùn)動(dòng)以及減肥等。常用藥物治療包括非甾體類(lèi)抗炎藥、醋氨酚、關(guān)節(jié)內(nèi)甾體類(lèi)注射劑、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、葡萄糖氨和硫酸軟骨素等。但這些藥物治療對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的效果不甚理想,同時(shí)還可能會(huì)給患者帶來(lái)不適,甚至有嚴(yán)重的副作用。

1 針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎

膝骨關(guān)節(jié)炎的主要臨床表現(xiàn)是膝關(guān)節(jié)的反復(fù)疼痛、僵硬和功能活動(dòng)受限。在中國(guó),應(yīng)用傳統(tǒng)中醫(yī)藥(包括針刺)來(lái)治療包括骨關(guān)節(jié)炎在內(nèi)的關(guān)節(jié)病變已有數(shù)千年歷史,對(duì)于疼痛有著特殊的療效?，F(xiàn)在隨著人們對(duì)西醫(yī)治療的局限性和西藥的副作用的認(rèn)識(shí)的深入,越來(lái)越多的人開(kāi)始將目光投向補(bǔ)充替代醫(yī)學(xué)(Complementary and alternative medicine,CAM),其中,針灸更是引起了人們廣泛的興趣和研究。據(jù)一項(xiàng)2002年的調(diào)查估計(jì),大約有 800萬(wàn)的美國(guó)人使用過(guò)針灸,而且主要就是針對(duì)疼痛相關(guān)的疾患[5]。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)和美國(guó)食品與藥品管理局(FDA)也對(duì)應(yīng)用針灸治療疼痛相關(guān)的疾患進(jìn)行了推薦。另有調(diào)查一項(xiàng)顯示,美國(guó) 56%的風(fēng)濕病專(zhuān)家,以及國(guó)際上84%的疼痛專(zhuān)家均認(rèn)為針灸是一種合法的醫(yī)療實(shí)踐[6,7]。

近年來(lái)隨著針刺療法在在西方國(guó)家越來(lái)越普及,許多科學(xué)研究致力于評(píng)價(jià)針刺的有效性。一些研究對(duì)針刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎的有效性進(jìn)行了驗(yàn)證和評(píng)價(jià),現(xiàn)對(duì)這些研究進(jìn)行回顧和分析。

1.1 系統(tǒng)評(píng)價(jià)

英國(guó)普利茅斯半島醫(yī)學(xué)院(Peninsula Medical School)的 White A,Foster NE等[8]對(duì)針刺治療慢性膝痛進(jìn)行了系統(tǒng)性回顧。經(jīng)過(guò)篩選后,最終對(duì)其中的 8個(gè)針刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCTs)進(jìn)行了 Meta分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)：短期內(nèi),針刺在減緩疼痛和改善功能上要優(yōu)于假針刺,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在長(zhǎng)期隨訪(fǎng)中,針刺對(duì)疼痛和功能的改善仍?xún)?yōu)于假針刺,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而且針刺輔助治療效果在緩解疼痛和改善功能上也優(yōu)于不加針刺的常規(guī)治療。應(yīng)該鼓勵(lì)更廣泛地將針刺應(yīng)用到對(duì)慢性膝痛的治療當(dāng)中。但由于結(jié)果中存在著異質(zhì)性,而且 meta分析的結(jié)果也還不足以肯定針刺的遠(yuǎn)期效果,因此還需要更多的大規(guī)模的、高質(zhì)量的試驗(yàn)來(lái)證實(shí)針刺的有效性,得出更為確切的結(jié)論,并進(jìn)一步對(duì)其遠(yuǎn)期效果進(jìn)行觀察研究。

1.2 臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

上述系統(tǒng)評(píng)價(jià)中包括有 4個(gè)大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),分別為：美國(guó)馬里蘭大學(xué)醫(yī)學(xué)院(University of Maryland School of Medicine)的Brian M.Berman,Lixing Lao等進(jìn)行的“針刺輔助治療膝骨關(guān)節(jié)炎的有效性”[9];西班牙 Centro de Salud Dos Hermanas A疼痛治療部的 Jorge Vas,Camila Méndez等進(jìn)行的“針刺輔助藥物治療膝骨關(guān)節(jié)炎的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”[10];德國(guó)海德堡大學(xué)(University of Heidelberg)的 Hanns-Peter Scharf,Ulrich Mansmann等進(jìn)行的“針刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎的三組隨機(jī)試驗(yàn)”[11];德國(guó)柏林慈善大學(xué)醫(yī)學(xué)中心(CharitéUniversity Medical Centre,Berlin)的 Witt C,Brinkhaus B等進(jìn)行的“針刺治療膝骨關(guān)節(jié)炎的隨機(jī)試驗(yàn) ”[12]。

Brian M.Berman,Lixing Lao等[9]將 570名符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為針刺組(n=190)、假針刺組(n=191)和輔導(dǎo)教育組(n=189)。針刺組共進(jìn)行 26周的治療：前 8周每周進(jìn)行兩次治療,第 9、10周每周進(jìn)行 1次治療,11～14周每隔 1周進(jìn)行 1次治療,剩下的 12周每月進(jìn)行 1次治療。根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)治療痹癥的理論來(lái)選穴,穴位包括 5個(gè)局部穴：陽(yáng)陵泉、陰陵泉、足三里、犢鼻、膝眼,及 4個(gè)遠(yuǎn)端穴：昆侖、懸鐘、三陰交、太溪。用直徑 0.25 mm的毫針針刺 0.3～1.0寸,并得氣。膝眼穴施低頻(8 Hz)電針20 min。假針刺組采用非穴刺入和穴位非刺入相結(jié)合的方法,在腹部臍旁開(kāi)約 3 cm處胃經(jīng)和脾經(jīng)之間取兩個(gè)非穴點(diǎn)進(jìn)行針刺,然后用兩片膠布固定進(jìn)針處;在下肢的 9個(gè)穴位處,先用塑料導(dǎo)管在穴位表面輕敲一下,隨即移去塑料導(dǎo)管,放置鈍頭毫針,并用膠布將針置于穴位表面,而不刺入皮下。同時(shí)采用一個(gè)假的發(fā)聲發(fā)光電針裝置連接在膝部假針刺處。輔導(dǎo)教育組由專(zhuān)家對(duì)患者進(jìn)行每次 2 h的教育,共 6次。結(jié)果：8周時(shí),針刺組的患者在WOMAC功能評(píng)分上較假針刺組顯著改善,但在WOMAC疼痛評(píng)分或患者總體評(píng)價(jià)上沒(méi)有顯著改善。在 26周時(shí),針刺組較假針刺組在 WOMAC功能評(píng)分、WOMAC疼痛評(píng)分及患者總體評(píng)價(jià)上均有顯著改善。該研究表明與假針刺和輔導(dǎo)教育相比,針刺更能顯著改善膝骨關(guān)節(jié)患者的功能和緩解其疼痛。

值得指出的是,在該研究中,設(shè)計(jì)者在假針刺組用了針刺非穴位和不針刺穴位相結(jié)合的方法。在腹部取兩個(gè)與治療膝關(guān)節(jié)疾病不相關(guān)的非穴點(diǎn)進(jìn)行針刺,目的是讓受試者體驗(yàn)到真正的針刺,從而達(dá)到更好的隱秘效果。在第 4和第 26周時(shí),詢(xún)問(wèn)患者他們覺(jué)得自己是在哪個(gè)治療組,以確定盲法隱秘的有效性。第 4周時(shí),針刺組和假針刺組分別有 67%及 58%的患者認(rèn)為自己是在接受真正的針刺治療,有 25%和 33%的患者不確定自己在哪個(gè)組;26周時(shí),這兩組分別有 75%和58%的患者仍認(rèn)為自己是在進(jìn)行真正的針刺治療,有23%和 32%的患者不確定自己在哪個(gè)組?？偟膩?lái)說(shuō),該研究的盲法還是比較成功的,自始至終絕大多數(shù)的患者都相信自己是在接受真正的針刺治療的。而且該研究的假針刺對(duì)照采用的是不將針刺入皮下的方法,這樣一來(lái)就盡可能地將針刺入皮下后引起的生理效應(yīng)等降到了最小,是一種比較合理的假針刺對(duì)照方法。在今后針刺的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)中,可以對(duì)該研究的方法進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕梃b。

Jorge Vas,Camila Méndez[10]等將 97名患者隨機(jī)分為兩組：一組接受針刺加雙氯芬酸治療(n=48),一組安慰針刺加雙氯芬酸(n=49)。針刺局部取穴：陽(yáng)陵泉、陰陵泉、膝眼、足三里;遠(yuǎn)端取穴：太溪、三陰交、合谷、豐隆。針刺治療 12周。安慰針刺在與真針刺相同的穴位處放置特制的可伸縮的安慰針,而不將針刺入皮膚。結(jié)果：干預(yù)組的 WOMAC指數(shù)較對(duì)照組顯著降低,在功能活動(dòng)上則降低地更明顯。在疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分上,也有著相同的結(jié)果,降低了 26.6(18.5至34.8)。慢性疾病的生活質(zhì)量評(píng)定量表(PQLC)結(jié)果表明針刺治療能顯著改變身體能力(P=0.021)和心理功能(P=0.046)。由此得出結(jié)論：針刺加雙氯芬酸比安慰針刺加雙氯芬酸能更有效的改善膝骨關(guān)節(jié)炎的癥狀。

該研究中的假針刺對(duì)照亦采用了不將針刺入皮下的方法,且用到了一種特殊的可伸縮的安慰針具。該針具在針柄內(nèi)留有一定空隙,針刺時(shí)針體可向針柄內(nèi)回縮而不刺入皮膚,同時(shí)在視覺(jué)上與真針刺難于區(qū)別。在針刺的假針刺對(duì)照設(shè)計(jì)中,可考慮該種安慰針具的應(yīng)用。

Hanns-Peter Scharf,Ulrich Mansmann[11]等將1039名受試者隨機(jī)分為 3組：常規(guī)治療組、傳統(tǒng)中醫(yī)針刺組和假針刺組。其中常規(guī)治療組給予雙氯芬酸150 mg/d,或羅非考昔 25 mg/d。針刺組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予針刺治療,取單側(cè)膝關(guān)節(jié)局部的犢鼻、足三里、膝眼、陰陵泉、血海、陽(yáng)陵泉,另外再根據(jù)患者情況和傳統(tǒng)中醫(yī)辯證加 1～4個(gè)阿是穴、雙側(cè)的 1～2個(gè)遠(yuǎn)端穴,針刺 0.5～3.5 cm,留針 20～30 min。假針刺組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,取雙側(cè)對(duì)稱(chēng)的 10個(gè)非穴點(diǎn)進(jìn)行淺刺,分別為：外踝上 2寸,膽經(jīng)和胃經(jīng)之間;內(nèi)踝上2寸,脛骨表面中央;內(nèi)踝上 6寸,脛骨表面中央;大腿中央,髕骨中點(diǎn)和髂前上棘連線(xiàn)上;肱二頭肌的最高點(diǎn)。針刺 0.5 cm,避免得氣,并且不做任何手法刺激。結(jié)果：針刺組的成功率為 53.1%,假針刺組為 51.0%,常規(guī)治療組為 29.1%。針刺組的成功率高于常規(guī)治療組;針刺和假針刺的相對(duì)危險(xiǎn)度,針刺組和假針刺組間沒(méi)有顯著差異。由此得出結(jié)論：與物理治療和抗炎藥等常規(guī)治療相比,增加針刺或假針刺治療能在 26周時(shí)顯著改善 WOMAC評(píng)分。針刺和假針刺之間沒(méi)有顯著性差異。

Witt C,Brinkhaus B等[12]將患者隨機(jī)分為針刺組(n=150),淺刺組(于非穴處進(jìn)行淺刺;n=76),待診名單對(duì)照組(n=74)。針刺組和淺刺組在均在 8周內(nèi)完成 12次治療。針刺組 8周時(shí) WOMAC指數(shù)為 26.9(SE 1.4),淺刺組為 35.8(1.9),待診名單對(duì)照組為49.6(2.0)。針刺組和淺刺組相比有顯著性差異(p=0.0002),針刺組和待診名單對(duì)照組相比也存在顯著性差異(P＜0.0001)。52周后,針刺組和淺刺組的差異已不再具有顯著性(P=0.08)。由此認(rèn)為治療 8周后,針刺在緩解膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛和改善關(guān)節(jié)功能活動(dòng)上要優(yōu)于淺刺或不針刺,但這種效果會(huì)隨著時(shí)間而減弱。

與前兩個(gè)試驗(yàn)的假針刺對(duì)照不同,后兩個(gè)試驗(yàn)并不是不將針刺入皮下,而是在非穴位處進(jìn)行淺刺。然而,后兩個(gè)試驗(yàn)所得出的結(jié)果卻不盡相同：Hanns-Pe-ter Scharf等認(rèn)為針刺和假針刺之間并沒(méi)有顯著性差異,而 Witt C等得出針刺的效果要優(yōu)于假針刺。Hanns-Peter Scharf等分析認(rèn)為,這可能是由于研究設(shè)計(jì)、結(jié)果評(píng)價(jià)、針刺設(shè)計(jì)方案等的不同而導(dǎo)致的。比如：Witt C等是將第 8周后所測(cè)得的 WOMAC評(píng)分的減少作為主要終點(diǎn),而且評(píng)分是患者自己通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查來(lái)完成的,而不于我們所用的盲電話(huà)訪(fǎng)問(wèn)調(diào)查。另外,不同的選穴可能也會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響[11]。

盡管這些試驗(yàn)所得的結(jié)果并不完全一致,但這些結(jié)果都共同說(shuō)明了一點(diǎn)：針刺是有效的,而且針刺的效果來(lái)自于針刺(將針刺入皮下)。

但是,現(xiàn)在對(duì)什么才是恰當(dāng)?shù)募籴槾虒?duì)照尚沒(méi)定論,對(duì)淺刺的深度亦沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)皮刺或皮下刺在中國(guó)古代和日本流行的針刺術(shù)中都有明確記載,它代表了臨床針刺技術(shù)的一個(gè)流派。從現(xiàn)代解剖學(xué)的角度看,表皮和真皮層及以下含有豐富的感覺(jué)神經(jīng)末梢,在不能排除神經(jīng)與經(jīng)絡(luò)關(guān)系的前提下,應(yīng)該不能視這種淺刺方法為合理的假針刺對(duì)照,在對(duì)假針刺試驗(yàn)的結(jié)果進(jìn)行解釋說(shuō)明時(shí)應(yīng)該慎重。

2 研究展望

美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所(Institute of Medicine)新近做的一份關(guān)于補(bǔ)充替代醫(yī)學(xué)的報(bào)告建議建立安全、有效的綜合一體化的治療模式。大多數(shù)臨床醫(yī)生都根據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)學(xué)院(ACR)或其他機(jī)構(gòu)的建議,在骨關(guān)節(jié)炎的治療中應(yīng)用了綜合學(xué)科療法,并且發(fā)現(xiàn)大多數(shù)治療方法對(duì)該病的單獨(dú)治療作用都較小,而當(dāng)不同的治療方法同時(shí)應(yīng)用時(shí)效果則可能會(huì)增強(qiáng)[13]。針刺也已經(jīng)被廣泛應(yīng)用到對(duì)膝痛的治療中,許多科學(xué)研究也對(duì)針刺的有效性進(jìn)行了評(píng)價(jià),而且一些研究表明針刺在緩解患者疼痛和改善功能上顯著優(yōu)于假針刺或不針刺。

但這些能說(shuō)明針刺有效性的證據(jù)尚不夠充足,仍然需要更多設(shè)計(jì)完好的嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗(yàn)來(lái)對(duì)其效果進(jìn)行驗(yàn)證。由于針刺治療方法獨(dú)特,要對(duì)其做出科學(xué)評(píng)價(jià)是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。當(dāng)前針刺臨床研究的主要問(wèn)題包括實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不充分、樣本量小、隨機(jī)化不適當(dāng)、缺乏對(duì)照組、缺乏明確的納入(排除)標(biāo)準(zhǔn)、缺乏療效判定標(biāo)準(zhǔn)、缺乏獨(dú)立的結(jié)果評(píng)價(jià)、沒(méi)有正確地使用盲法、隨訪(fǎng)不充分以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析不當(dāng)?shù)?。在今后的針刺臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)中,應(yīng)注意克服這些問(wèn)題,制定合理的研究方案,確保研究設(shè)計(jì)的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。目前,已有一些較大規(guī)模的試驗(yàn)注意到了這些問(wèn)題,組成一個(gè)強(qiáng)有力的、有相關(guān)研究背景的研究小組來(lái)制定科學(xué)合理的、可行性強(qiáng)的針刺治療方案。應(yīng)該對(duì)其中的經(jīng)驗(yàn)、方法加以借鑒。

另外,針刺的研究應(yīng)該是多方面的,不僅要評(píng)定臨床有效性和安全性,還要研究產(chǎn)生療效的作用機(jī)制及社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素如成本 -效益。目前,已經(jīng)有機(jī)構(gòu)開(kāi)始了相關(guān)的研究,如馬里蘭結(jié)合醫(yī)學(xué)中心正進(jìn)行針刺作用機(jī)制[14]和縱向評(píng)價(jià)針刺治療關(guān)節(jié)炎患者的成本 -效益的流行病學(xué)研究。

此外,要從中醫(yī)臨床工作的實(shí)際出發(fā),不僅要評(píng)價(jià)針刺與常規(guī)醫(yī)學(xué)療法相結(jié)合的作用,而且還要評(píng)價(jià)針刺與其他中醫(yī)藥療法相結(jié)合(如針刺加中藥)的作用,以更充分地發(fā)揮中醫(yī)的療效,為遭受關(guān)節(jié)疾病之苦的患者提供最安全最有效的治療。

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