阮健冰

廣東省江門市新會人民醫(yī)院（529100）

妊娠進入中期以后，胎盤的分泌功能取代妊娠黃體，產(chǎn)生大量與妊娠有關的激素；子宮在激素的作用下，為適應胎兒的生長發(fā)育發(fā)生相應的變化。中期妊娠與早期和晚期妊娠比較，有很多不同的生理特點。因此，對中期妊娠進行引產(chǎn)的藥物也有所不同。

1 雷夫諾爾

1.1 引產(chǎn)機制

雷夫諾爾為黃色結晶粉末，是一種強力殺菌劑。應用該藥后藥物進入胎盤，胎兒吸收藥物后引起肝、腎、心等重要臟器受損，最終使胎兒中毒死亡；該藥可以使母體胎盤功能減退，使HCG、E3、P、E2分泌均下降，胎盤組織遭到破壞，釋放出磷酸酯酶，使花生四烯酸轉化為前列腺素，從而引起宮頸軟化、成熟、擴張和子宮收縮；另外，雷夫諾爾還可使孕婦子宮產(chǎn)生有節(jié)律性的收縮反應，并在子宮收縮過程中增加宮縮頻率和幅度，從而引起胎兒娩出。動物實驗證明[1]，雷夫諾爾對離體和活體子宮均可使子宮肌肉收縮的頻率、幅度及張力增加。隨妊娠月份增加子宮對雷夫諾爾敏感性逐漸提高。

1.2 不良反應及并發(fā)癥

雷夫諾爾引產(chǎn)的主要并發(fā)癥為胎盤、胎膜殘留，此外還有子宮出血、軟產(chǎn)道損傷、急性盆腔感染、過敏性休克等并發(fā)癥的報道，臨床應及時進行治療和處理。

1.3 療效評價

雷夫諾爾引產(chǎn)成功率在95%以上，自給藥到胎兒胎盤娩出的時間平均為38～48h。93%在72h內(nèi)流產(chǎn)[2]。胎膜殘留率較高約63.4%，應及時清宮。只要嚴格掌握藥物劑量和適應證，雷夫諾爾引產(chǎn)十分安全。

2 天花粉

2.1 引產(chǎn)機制

天花粉是中藥瓜萎的塊根，屬葫蘆科，屬于一種大分子的植物蛋白，具有較強的抗原性。近代通過將新鮮的天花粉經(jīng)過加工制成天花粉針劑，肌肉注射用于中期妊娠引產(chǎn)，取得了良好的效果。其通過直接作用于胎盤引起胎盤結構和功能上的改變，主要表現(xiàn)為胎盤絨毛的廣泛變性壞死，絨毛間隙纖維蛋白沉積，絨毛間隙閉塞，從而引起血流阻斷，胎兒發(fā)生缺血缺氧而死亡[3]；該藥還可損害母體胎盤結構，從而影響胎盤的內(nèi)分泌功能，致使HCG、E3、P、E2分泌明顯下降；還可通過降低子宮雌激素受體和孕酮受體提高子宮肌對前列腺素的敏感性，從而增強子宮的節(jié)律性收縮；另外，天花粉通過子宮內(nèi)壁介導性炎性反應促使子宮發(fā)生有節(jié)律性的收縮，導致胎兒加速娩出。

2.2 不良反應及并發(fā)癥

其中發(fā)熱為最常見的不良反應，用藥6～8h后，有60%～80%的孕婦體溫增高至38℃以上，一般可在2～3d后自行消失[4]；其他不良反應還可見局部反應、藥物疹、心血管系統(tǒng)反應、胃腸道反應、神經(jīng)精神癥狀等。

2.3 療效評價

據(jù)有關報道[5]，天花粉結晶蛋白引產(chǎn)的成功率在95%以上，一般孕婦在注射天花粉結晶蛋白后7～14d內(nèi)即可將胎兒及其附屬物完全排除或部分排除，若超過14d后，仍無明顯排除物應采取其他方法進行引產(chǎn)。據(jù)統(tǒng)計流產(chǎn)成功率：羊膜腔內(nèi)為97%，宮頸為91%，宮腔為85%，肌內(nèi)注射為83%。

3 芫 花

3.1 引產(chǎn)機制

芫花為瑞香科植物芫花的花蕾，羊膜腔內(nèi)注入芫花酯甲0.2～8mg，可使孕猴在1～3d內(nèi)完全流產(chǎn)，娩出猴仔均已死亡[6]。芫花根的碳酸鈉提取液、芫花萜、芫花素能促使子宮明顯收縮，收縮幅度增加，頻率加快節(jié)律增強，從而流產(chǎn)，其機制是蛻膜細胞受損后，使溶酶體破壞，釋放大量磷脂酶A，促使子宮蛻膜合成和釋放前列腺素，引起子宮平滑肌收縮。芫花酯甲和芫花酯乙在9～10mol/L時，能明顯增強早孕期大鼠離體子宮的收縮張力，且芫花酯甲的作用大于芫花酯乙[6]。

3.2 不良反應及并發(fā)癥

芫花中期妊娠引產(chǎn)會出現(xiàn)一些藥物不良反應，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細胞增高、蛋白尿及肝功能變化等。引產(chǎn)后會出現(xiàn)子宮出血、軟產(chǎn)道損傷，胎盤滯留及胎盤殘留等，殘留率達6%～18%。少數(shù)患者會出現(xiàn)蛋白尿及肝功能變化，可在數(shù)日內(nèi)自然恢復。藥效不夠穩(wěn)定，有個別發(fā)生類似羊水栓塞表現(xiàn)的嚴重反應，并有死亡的病例報道[7]。

3.3 療效評價

蕪花引產(chǎn)具有用藥劑量小、效果好、引產(chǎn)時間短、活胎率低、不良反應較少、實用、安全等優(yōu)點。但劑量較大時宮縮較強，子宮頸裂傷率較其他方法高。目前，多采用芫花醇制劑進行中期引產(chǎn)。

4 前列腺素

4.1 引產(chǎn)機制

前列腺素是一種廣泛存在于多種動物及人體許多組織中的微量物質，其引產(chǎn)機制主要是引起子宮收縮而引產(chǎn)。妊娠期在很多激素的介導和各種特殊受體的影響下，蛻膜和子宮肌層內(nèi)釋放不同的前列腺素，結果使子宮平滑肌張力改變，影響各孕期子宮平滑肌，使其收縮，起效快，作用時間久[8]。PGE1、PGF2和PGF2α均可引起子宮平滑肌強烈收縮，對妊娠子宮作用尤其明顯。前列腺素可以引起子宮規(guī)律而有節(jié)律的收縮，與自然分娩時的宮縮相似。據(jù)報道，靜脈滴注前列腺素E2（0.5～2.0μg/min）引產(chǎn)的成功率近100%；用前列腺素F2α（5～10μg/min）引產(chǎn)成功率為92%[9]。

4.2 不良反應及并發(fā)癥

常見不良反應包括嘔吐、腹瀉等胃腸道反應及發(fā)熱反應；引產(chǎn)后并發(fā)癥包括宮腔殘留、子宮出血、子宮頸裂傷、急性盆腔炎等。

4.3 療效評價

前列腺素引產(chǎn)的優(yōu)點包括：①成功率較高；②安全，表現(xiàn)在停止滴注后5min，子宮過度收縮即緩解，而用催產(chǎn)素引產(chǎn)，停藥后仍可維持30～60min；③前列腺素沒有升壓作用，可用于高血壓或妊娠毒血癥的產(chǎn)婦；④前列腺素能舒張腎血管，可用于伴有腎功能不足的產(chǎn)婦。缺點是用后可發(fā)生惡心、嘔吐、腹瀉、頭暈、心跳、低血壓或注射處局部刺激等不及反應，偶可引起子宮痙攣或胎兒宮內(nèi)窘迫。

5 小 結

當前，用于中期妊娠引產(chǎn)的藥物很多，臨床應用時應根據(jù)其效果、安全性、不良反應及并發(fā)癥等加以對比及選擇。不論采用那種引產(chǎn)方法。都要注意適應證的選擇。在具體操作過程中，只要熟練掌握操作規(guī)程，仔細、認真地操作，就會防止和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]孟琳.中期妊娠引產(chǎn)三種方法療效觀察[J].哈爾濱醫(yī)藥,2007,27(2)：28-29.

[2]劉展翅.雷夫諾爾聯(lián)合米索前列醇用于中期妊娠引產(chǎn)56例臨床觀察[J].中國醫(yī)藥導報,2007,4(10s)：53.

[3]朱衛(wèi)紅,魏國華.天花粉蛋白羊膜腔注射配伍米非司酮用于高危中期妊娠引產(chǎn)的療效分析[J].中國全科醫(yī)學,2009,15(11)：1006-1007.

[4]姚青峰,李紅瑜.天花粉蛋白用于前置胎盤中孕引產(chǎn)臨床觀察[J].中國民康醫(yī)學,2008,20(13)：1445-1446.

[5]白小潔,林碧云.天花粉用于孕中期胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)的臨床分析[J].中國基層醫(yī)藥,2006,13(9)：1520.

[6]雷沛霖,李嬈嬈.芫花藥材質量標準研究[J].藥物分析雜志,2008,28(5)：834-837.

[7]李玲芝,宋少江.蕪花的化學成分及藥理作用研究進展[J].沈陽藥科大學學報,2007,24(9)：587-592.

[8]田文琴,李舫.前列腺素E2栓用于孕晚期引產(chǎn)的臨床觀察[J].河北醫(yī)藥,2010,32(8)：931-932.

[9]衛(wèi)麗輝,李丹.米非司酮配伍米索前列腺素用于中孕引產(chǎn)效果觀察[J].中外醫(yī)療,2010,29(7)：115.