趙國華

湖南省臨澧縣人民醫(yī)院（415200）

孕婦在妊娠期間的高血壓疾病是在妊娠期間特有的一類疾病，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦包括圍生兒死亡的一個關(guān)鍵的原因。重度妊高征可并發(fā)腦出血，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦肢體障礙甚至死亡，尤其當(dāng)平均動脈壓≥140mmHg易出現(xiàn)血管破裂而出血[1]。妊娠期高血壓疾病并發(fā)腦出血病情危重，對孕產(chǎn)婦及圍生兒的生命會造成極大的威脅。本文對湖南省臨澧縣人民醫(yī)院從2002年初至2009年初收治的32個妊高征并發(fā)腦出血的病例的臨床資料進行了系統(tǒng)的分析。

1 資料與方法

1.1 資料

本組患者33例，年齡24～41歲，平均（27.5±2.8）歲；孕齡31～41周，平均（34.5±2.6）周；在研究中初產(chǎn)婦22例，經(jīng)產(chǎn)婦11例；其中有過高血壓病史的有16例，具有妊娠期高血壓疾病家族史的有9例；經(jīng)過產(chǎn)科的診斷為重度子癇前期的患者有25例，子癇的有8例；有曾經(jīng)發(fā)生過腦出血的癥狀，產(chǎn)前的有17例，分娩中4例，產(chǎn)后13例；入院的所有患者都進行了頭顱CT的檢查，檢查結(jié)果呈現(xiàn)出血腫位于右基底節(jié)區(qū)有15例患者，左基底節(jié)區(qū)的有16例，這其中的6例是出現(xiàn)合并硬膜下出血；其出血量為10～50 mL，平均（24.2±2.6）mL?；旧先康牟』级汲霈F(xiàn)明顯的浮腫、高血壓和蛋白尿，而且都存在著顱內(nèi)壓增高的現(xiàn)象和體征，伴有頭痛、眼花、嘔吐、胸悶、惡心以及持續(xù)上腹不適等的不良反應(yīng)。另外，觀察還發(fā)現(xiàn)病患全部都有程度不同的意識障礙、失語、肢體功能障礙等現(xiàn)象的存在；其中有嗜睡狀況的有6例，淺度昏迷的有8例，瞳孔不等大、對光反射遲等的患者有4例；其血壓≥21.3/14.6kPa，蛋白尿++～++++，伴有顆粒管型；33例患者均有視網(wǎng)膜小動脈痙攣，18例視神經(jīng)乳頭水腫，16例視網(wǎng)膜出血和滲血；所有患者均巴彬斯基征陽性。

1.2 方法

確定是否手術(shù)是根據(jù)CT確診后的意識狀態(tài)及顱內(nèi)出血量的大小來決定的，對于＞20mL的血腫，并且意識障礙在昏睡或昏迷，其格拉斯格評分處于3～8分的患者必須立即進行手術(shù)救治，手術(shù)之前要采用硫酸鎂來控制患者的血壓，保持其血壓在140/90mmHg的程度，并且在婦產(chǎn)科的協(xié)助下，進行胎心搏動的監(jiān)測，施行出血側(cè)顱內(nèi)血腫清除術(shù)，敞開硬腦膜去骨瓣進行減壓。對于一些胎齡已經(jīng)＞36周的患者，在進行胎兒成熟度的檢查時提示胎兒已經(jīng)處于成熟的程度并且其胎盤功能的檢查提示胎盤功能正在減退的患者，在進行顱內(nèi)血腫清除的同時可以進行剖宮產(chǎn)。

2 結(jié) 果

本組患者治愈9例，好轉(zhuǎn)21例，死亡3例。開顱清除血腫22例，腦室體外持續(xù)引流9例。手術(shù)2例患者術(shù)后意識障礙在10d好轉(zhuǎn)，3～6個月后患者肢體功能障礙均不同程度好轉(zhuǎn)，1例術(shù)后死亡；2例腦干出血經(jīng)搶救無效死亡。另有2例患者遺留永久性偏癱，1例失語。剖宮產(chǎn)25例，會陰側(cè)切加胎頭吸引7例，自然分娩1例，嬰兒存活22例。

3 討 論

在進行產(chǎn)科臨床的研究中，子癇前期、子癇并發(fā)腦血管意外是其嚴重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者死亡的最主要的原因，有關(guān)的文獻資料曾報道過其發(fā)生率為0.8%[2]。妊高征并發(fā)腦出血的原因是子癇前期患者血管痙攣，血管內(nèi)皮細胞受損，血管滲透性增加，可有少量血液滲出到血管外。當(dāng)血壓增高，平均動脈壓＞140mmHg，腦血管失去自動調(diào)節(jié)功能，血流量隨體循環(huán)壓力而波動，血壓高時血流量多，血壓低時血流量少。當(dāng)血流量增加、血管內(nèi)壓力增高時可使已經(jīng)受損的血管破裂。如有腦血管畸形時腦出血比單純?nèi)焉锔哐獕杭膊】赡苄愿?。這是因為妊娠期高血壓疾病的病患的血管壁對壓力性擴張的耐受閾比較低，極其容易發(fā)生血管性的受損，嚴重的會引發(fā)血管破裂或者灶性出血的情況。并且由于腦部的小動脈不斷持續(xù)的痙攣，無論是腦組織還是血管壁都存在缺血缺氧的狀況，血管的完整性遭到了破壞，于是當(dāng)壓力增高時酒容易導(dǎo)致破裂出血，形成高血壓腦出血[3]。在目前看來高血壓性腦出血的病死率和致殘率都是腦血管患者中最高的一種疾病[4]。妊高征并發(fā)腦出血的診斷依據(jù)是在妊娠高血壓疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)前驅(qū)癥狀頭痛或頸項部疼痛、眩暈、鼻出血等。繼之出現(xiàn)突然意識障礙，昏迷、強直陣攣性抽搐、嘔吐、呼吸深而慢或快而不規(guī)則或呈潮式呼吸，血壓明顯升高，收縮壓可超過200mmHg。有明顯腦膜刺激癥狀和偏癱、感覺障礙、失語、瞳孔不等大、對光反應(yīng)陽性、共濟失調(diào)等局部神經(jīng)系統(tǒng)體征。輔助檢查有血尿和蛋白尿。CT及MRI是明確診斷的重要手段，但危重時患者無法搬動，又無床旁CT或MRI設(shè)備時診斷較困難，正確的神經(jīng)系統(tǒng)檢查及B超、眼底檢查可協(xié)助診斷。但需要注意的是，上述癥狀和體征不具有特異性，且常同時有其他器官出血，因此觀察其他器官出血對腦出血有預(yù)見意義[5]。最早的出血征象之一是血尿，本組33例病例均有血尿，且呈進行性加重。視網(wǎng)膜出血表明妊高征進入失代償期，也是腦出血的早期表現(xiàn)[5]。如果患者多次反復(fù)出現(xiàn)鼻出血或其他部位出血征象，也要及時檢查，提示臨床醫(yī)師要密切觀察患者病情變化，以防腦出血發(fā)生。對于妊娠高血壓疾病患者入院時要作神經(jīng)系統(tǒng)檢查，檢查生理反射是否存在、有無病理反射。病情進展中如可疑腦出血時應(yīng)作系統(tǒng)輔助檢查，協(xié)助分析顱內(nèi)病變及定位，可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血可作腰穿。

由于妊高征腦出血時常和腦組織缺血缺氧合并存在，加重腦損傷，為降低母嬰病死率，減少遠期殘疾率，所以應(yīng)盡早手術(shù)治療，以解除占位效應(yīng)，在清除血腫后去骨瓣減壓，降低顱內(nèi)壓，防止腦水腫，避免腦疝形成，早期手術(shù)解除占位效應(yīng)可避免腦細胞的凋亡發(fā)生[6]。本組開顱清除血腫22例手術(shù)，只有1例死亡，其他患者術(shù)后意識障礙在10d好轉(zhuǎn)，3～6個月后患者肢體功能障礙均不同程度好轉(zhuǎn)，說明手術(shù)效果較好。所以我們認為有以下條件者，可行手術(shù)治療：一般情況較好，心、腎等功能檢查后無明顯的障礙，顱內(nèi)壓增高，內(nèi)科治療達不到好的效果或治療之后病情惡化，腦疝早期無深度昏迷、腦干受累、瞳孔散大等的危險體態(tài)特征；小腦出血，并且血腫的直徑超過了3cm大小、其出血量已經(jīng)超過10～15mL；還有第四腦室受壓的患者，腦葉出血，并且血腫超過30～40mL時行手術(shù)治療。妊高征合并腦血管腦出血的預(yù)后與出血部位和出血量有關(guān)，如出血在延髓中樞可有呼吸、心跳驟停，如出血量多，也可引起明顯顱內(nèi)壓升高和腦疝形成，也可突然死亡。

[1]黃醒華.妊高癥并發(fā)癥的診治[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2004,84(10):15-20.

[2]韋迪岱,鄭少英,黃柒金.妊娠期高血壓疾病并發(fā)腦出血35例臨床分析[J].中國婦幼保健,2009,24(16):2206-2207.

[3]趙有發(fā),張遠明,梁維邦.妊娠高血壓綜合征合并腦出血的臨床治療[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2008,5(2):97-98.

[4]吳承遠,劉玉光.臨床神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:525-531.

[5]魏增華,國慶英,賈敬俊.妊娠高血壓綜合征并發(fā)腦出血[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2005,10(1):79-80.

[6]Bahr M.Live or let die-retinal ganglion cell death and survivalduring development and in the lesioned adult CNS[J].Trends Neurosci,2000,23(10):483.