南海靈 金昌律

1 吉林省延吉市醫(yī)院骨科副主任醫(yī)師（133000）

2 吉林省龍井市中醫(yī)院骨科副主任醫(yī)師（133400）

跟骨骨折是足部常見(jiàn)的骨折，其中波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折占跟骨骨折的60%～70%，對(duì)波及跟距關(guān)節(jié)的跟骨骨折的治療，隨著對(duì)跟骨的生物力學(xué)的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)及治療結(jié)果的觀察，目前治療多趨向手術(shù)治療[1]。延吉市醫(yī)院自2005年6月至2010年3月采用切開復(fù)位解剖形接骨板內(nèi)固定治療跟骨骨折56例（66足），取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共56例，男性43例，女性15例，年齡20～56歲，平均33.4歲。單側(cè)46例，雙側(cè)10例，伴其他肢體骨折的病例8例，共66個(gè)跟骨骨折。受傷原因?yàn)楦呖諌嬄鋫?5例，車禍傷11例。受傷至手術(shù)時(shí)間2～10d，平均5d。術(shù)前均行跟骨側(cè)位、軸位X線檢查及CT檢查，按CT表現(xiàn)進(jìn)行分類的Sanders跟骨骨折分型：Ⅱ型32足，Ⅲ型27足，Ⅳ型9足，全部為閉合性骨折。跟骨側(cè)位X線片顯示Bohler角0°～10°為47個(gè)，＜0°者19個(gè)。入院后抬高患肢，給予消腫藥物，患肢明顯腫脹或起水泡患者，待水泡及腫脹消退，術(shù)區(qū)皮膚條件穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

所有患者在連續(xù)硬膜外或腰麻下均行切開復(fù)位解剖形接骨板內(nèi)固定手術(shù)治療，其中鋼板固定加取自體髂骨植骨21足。單側(cè)骨折取健側(cè)臥位，雙側(cè)骨折取俯臥位，取跟骨外側(cè) “L”形切口。切口起自外踝和跟腱外緣中線自外踝尖近端3～4cm開始向遠(yuǎn)端延伸，達(dá)足背和足底皮膚紅白線交界處、沿皮膚交界向前，呈“L”形切口。一次銳性切至跟骨外側(cè)壁骨質(zhì)，術(shù)中注意腓腸神經(jīng)及皮瓣的保護(hù)，作骨膜下銳性剝離。掀開膨出的跟骨外側(cè)面，顯露跟距關(guān)節(jié)面，直視下用骨膜剝離器將塌陷的跟骨部分撬拔復(fù)位，盡量恢復(fù)跟距關(guān)節(jié)面的正常關(guān)系。整復(fù)骨折后，用克氏針暫行固定，在C型臂X線透視機(jī)下觀察復(fù)位情況，證實(shí)骨折復(fù)位滿意后，行解剖形跟骨鋼板固定。其中21足取自體髂骨填充跟骨后關(guān)節(jié)面下方空隙部分，切口置皮片引流，加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)中判斷固定不牢固者石膏托固定，抬高患肢并鼓勵(lì)患者行足趾、肌肉和足踝部關(guān)節(jié)活動(dòng)。常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后24～48h內(nèi)換藥，拔出膠皮引流條。術(shù)后2～3周拆線，非負(fù)重下行功能練習(xí)。術(shù)后定期拍攝X線片復(fù)查，根據(jù)在X線片顯示骨折開始愈合后，視骨折愈合情況逐漸負(fù)重行走訓(xùn)練。

2 結(jié) 果

所有病例均獲隨訪3～18個(gè)月，平均14個(gè)月。有8例出現(xiàn)切口皮膚裂開，經(jīng)過(guò)局部換藥處理后治愈，無(wú)感染病例。根據(jù)Maryland評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)39足，良18足，可7足，差2足。優(yōu)良率為87.7%。本組骨折均完全愈合，無(wú)1例發(fā)生神經(jīng)、血管及肌腱損傷，無(wú)鋼板螺釘斷裂。

3 討 論

3.1 內(nèi)固定對(duì)療效的影響

距下關(guān)節(jié)是跟骨接受人體負(fù)重的界面，具有維持足部平衡的功能，是一個(gè)微動(dòng)關(guān)節(jié)，有內(nèi)外翻活動(dòng)，是足部穩(wěn)定的重要樞軸結(jié)構(gòu)。隨著CT技術(shù)的推廣，骨折分類的完善，人們對(duì)跟骨骨折的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步加深。針對(duì)不同類型骨折，采用相應(yīng)治療方法。對(duì)于SandersⅠ型骨折及部分SandersⅡ型骨折，采取閉合復(fù)位單純石膏外固定即可獲得良好的的效果。對(duì)波及距下關(guān)節(jié)面跟骨骨折的治療以盡量達(dá)到解剖復(fù)位為目的，故對(duì)SandersⅡ型、Ⅲ型、Ⅳ型跟骨骨折如無(wú)手術(shù)禁忌證應(yīng)行手術(shù)治療，以最大限度恢復(fù)跟骨解剖形態(tài)，包括高度、寬度和關(guān)節(jié)面平整，減少畸形、疼痛、關(guān)節(jié)僵硬等后遺癥的發(fā)生。

3.2 內(nèi)固定材料

解剖型接骨板有較多的松質(zhì)骨固定孔，可以顧及不同部位的骨折固定，是切開復(fù)位跟骨骨折的首選材料。筆者均選擇跟骨外側(cè)L形切口，骨膜下銳性分離，保護(hù)腓骨長(zhǎng)短肌腱及腓腸神經(jīng)，此切口可完全暴露跟骨外側(cè)方及跟骨關(guān)節(jié)，便于骨折整復(fù)和神經(jīng)肌腱的保護(hù)，無(wú)需過(guò)度牽拉，且剛好是足底足背皮膚交界“紅白線”，因?yàn)樽愕缀妥惚称つw血供是不同供血系統(tǒng)，這樣減少了術(shù)后切口皮膚的壞死率。術(shù)中要盡量解剖復(fù)位，先掀開跟骨外側(cè)皮質(zhì)，撬拔距下關(guān)節(jié)面，恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整，再在跟骨結(jié)節(jié)下打入1枚骨圓針撬拔跟骨后側(cè)骨塊，恢復(fù)跟骨高度，并打入距骨作臨時(shí)固定。C型臂X機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位滿意后用接骨板固定，以免反復(fù)打孔或退出螺釘，引起術(shù)后內(nèi)固定物松動(dòng)或失效。

3.3 植骨

跟骨是不規(guī)則形松質(zhì)骨，骨折復(fù)位和關(guān)節(jié)面撬拔后，在壓縮嚴(yán)重的區(qū)域出現(xiàn)骨質(zhì)缺損，筆者認(rèn)為對(duì)骨折粉碎和塌陷嚴(yán)重者，骨折復(fù)位后關(guān)節(jié)面下方遺留的骨質(zhì)缺損，單純內(nèi)固定難以維持各個(gè)層面的穩(wěn)定，在應(yīng)力作用下會(huì)出現(xiàn)骨折塊向缺損處塌陷傾向，如果不填充將可能造成長(zhǎng)時(shí)間滲血，影響傷口愈合[2]。為了避免術(shù)后距下關(guān)節(jié)塌陷，筆者主張空腔需用自體松質(zhì)骨或同種異體骨填充，利于支撐關(guān)節(jié)面以維持復(fù)位后關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，防止塌陷。尤以自體松質(zhì)骨為佳，自體松質(zhì)骨有骨傳導(dǎo)和誘導(dǎo)特性，促進(jìn)骨折愈合，是理想的植骨材料。同種異體骨易致免疫排斥反應(yīng)，使傷口長(zhǎng)期滲液，致皮膚不愈合，影響骨折的愈合。本組中21足取自體髂骨填充跟骨后關(guān)節(jié)面下方空隙部分，效果滿意。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥

跟骨骨折術(shù)后切緣皮瓣壞死及繼發(fā)感染是主要的并發(fā)癥[3]。應(yīng)術(shù)前及術(shù)后合理應(yīng)用抗生素，術(shù)中遵循無(wú)創(chuàng)技術(shù)，保護(hù)切口周圍皮膚以及術(shù)后置切口引流、術(shù)后保持切口清潔干燥，如有切口處皮膚壞死，要盡早行皮瓣轉(zhuǎn)移以覆蓋傷口，避免跟骨及鋼板長(zhǎng)期外露而造成不良后果。本組有8例出現(xiàn)切口皮膚裂開，經(jīng)過(guò)局部換藥處理后治愈，無(wú)感染病例。

[1]鄧玉海,許建中,王序全.跟骨骨折的手術(shù)治療[J].臨床骨科雜志,2002,5(4):254-255.

[2]賴愛(ài)寧,王朝陽(yáng),梁再躍等.髂骨塊植骨治療跟骨嚴(yán)重骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(12):990.

[3]陳明,金冬泉,鄭奮等.跟骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后傷口并發(fā)癥預(yù)防[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2009,24(3):284.