范文海 張井東

1 內(nèi)蒙古自治區(qū)扎蘭屯市中蒙醫(yī)院腦外科（162650）

2 吉林大學(xué)第一臨床學(xué)院神經(jīng)外科（130021）

由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血所致的顱內(nèi)血腫臨床多見(jiàn)，致死致、致殘率高。本人將內(nèi)蒙古自治區(qū)扎蘭屯市中蒙醫(yī)院與吉林大學(xué)第一醫(yī)院自2007年3月至2009年8月收集的由動(dòng)脈瘤破裂所致側(cè)裂區(qū)血腫23例資料整理，現(xiàn)將分析結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男性10例，女性13例，年齡46～65歲，平均56歲。15例有不同程度意識(shí)障礙，8例表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、惡心及嘔吐，其中4例有中間清醒期，4例突發(fā)右側(cè)肢體癱瘓，腦膜刺激征6例，癲癇發(fā)作2例。Hunt-Hess分級(jí)Ⅱ級(jí)8例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)3例，Ⅴ級(jí)2例。

1.2 影像學(xué)檢查

入院后均行顱腦CT掃描，3例患者首次CT掃描僅表現(xiàn)為側(cè)裂區(qū)蛛網(wǎng)膜下腔出血后病情加重，再次行CT掃描發(fā)現(xiàn)已形成側(cè)裂區(qū)血腫。采用多田公式計(jì)算血腫量：最大血腫量為70mL，最小為25mL。20例患者經(jīng)DSA或CTA檢查明確診斷，發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈瘤19例，后交通動(dòng)脈瘤4例。

1.3 手術(shù)方法及術(shù)后處理

23例患者均采用翼點(diǎn)入路，術(shù)中充分解剖側(cè)裂池及腦底池，盡量減少牽拉腦組織，少量清除側(cè)裂內(nèi)的血腫，先暴露載瘤動(dòng)脈近端及動(dòng)脈瘤頸，將動(dòng)脈瘤完全夾閉，處理完動(dòng)脈瘤后，盡量清除側(cè)裂內(nèi)的血腫。術(shù)中避免損傷大腦中動(dòng)脈的分支，給予罌粟堿鹽水沖洗，術(shù)后給予尼莫地平靜脈滴注，以防止腦血管痙攣。17例患者棄骨瓣減壓，6例正常還納骨瓣。

2 結(jié) 果

23例患者均急診行開顱動(dòng)脈瘤夾閉及血腫清除術(shù)，并根據(jù)術(shù)前狀態(tài)以及術(shù)中所見(jiàn)顱內(nèi)壓情況決定是否還納骨瓣，術(shù)后2例患者出現(xiàn)腦梗死，經(jīng)搶救后好轉(zhuǎn)。根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分本組Ⅱ級(jí)2例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)7例，Ⅴ級(jí)5例。

3 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血多表現(xiàn)為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，但部分動(dòng)脈瘤破裂還可以造成顱內(nèi)血腫。對(duì)于無(wú)明顯高血壓病史者，側(cè)裂區(qū)血腫多為動(dòng)脈瘤破裂所致。Shimoda等[1]首先提出大腦中動(dòng)脈瘤破裂常導(dǎo)致側(cè)裂區(qū)血腫。隨后Yoshimoto等[2]也報(bào)道了一組由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致顱內(nèi)血腫的病例，也發(fā)現(xiàn)絕大部分側(cè)裂區(qū)血腫是由大腦中動(dòng)脈瘤破裂造成的。Tokuda等[3]統(tǒng)計(jì)了500余例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的患者，發(fā)現(xiàn)約有一半的顱內(nèi)血腫是由大腦中動(dòng)脈瘤破裂造成的，且大腦中動(dòng)脈供血重要功能區(qū)，破裂出血后果嚴(yán)重，及時(shí)得當(dāng)處理十分關(guān)鍵。

顱內(nèi)血腫的發(fā)生位置和動(dòng)脈瘤的位置、動(dòng)脈瘤體的指向都有關(guān)系。若動(dòng)脈瘤頂與軟腦膜粘連緊密，且蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)血塊的形成阻礙了出血的擴(kuò)散，則出血也很容易進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)形成腦內(nèi)血腫。側(cè)裂區(qū)血腫多見(jiàn)的原因可能由于側(cè)裂池較寬闊，出血易于彌散、積聚在側(cè)裂池內(nèi)形成血腫有關(guān)。本組23例側(cè)裂區(qū)血腫，其中大腦中動(dòng)脈瘤19例，后交通動(dòng)脈瘤4例，與此相符。后交通動(dòng)脈瘤若瘤體指向側(cè)裂池方向，也易造成側(cè)裂區(qū)血腫，但往往同時(shí)累及鞍上池和腳間池。

對(duì)于突發(fā)的側(cè)裂區(qū)血腫，首先應(yīng)想到有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的可能，原則上應(yīng)行DSA檢查確診。對(duì)于病情危重的患者，當(dāng)CT掃描懷疑存在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤時(shí)，可直接行CTA檢查，CTA可清晰顯示直徑＞3mm的動(dòng)脈瘤，并可顯示瘤頸的寬度、瘤體的指向和載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，360°旋轉(zhuǎn)圖像三維重建，能更好地顯示動(dòng)脈瘤的形態(tài)、大小和周圍結(jié)構(gòu)，可以方便快捷的診斷動(dòng)脈瘤，尤其是＞3mm的動(dòng)脈瘤，3D-CTA完全可以等同于DSA[4]，3mm以下的動(dòng)脈瘤，DSA優(yōu)勢(shì)明顯。我們這組病例有3例發(fā)病急驟、出血量較大、出現(xiàn)腦疝早期表現(xiàn)，術(shù)前未行DSA和CTA檢查，但考慮為動(dòng)脈瘤破裂出血的可能性很大，直接行開顱行血腫清除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤予以手術(shù)夾閉。

確定顱內(nèi)動(dòng)脈瘤后，其治療的重點(diǎn)是如何避免再出血。對(duì)于表現(xiàn)為側(cè)裂區(qū)血腫的動(dòng)脈瘤患者，出血后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)昏迷或病情加重，多是由于血腫直接壓迫所致，并非出現(xiàn)腦血管痙攣，對(duì)于此類患者，早期進(jìn)行血腫清除、動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)，既可以防止動(dòng)脈瘤再次破裂出血，又清除了血腫，解除了對(duì)周圍腦組織的壓迫，本組20例患者急診行DSA或CTA檢查，確診后急診行血腫清除、動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)，3例直接手術(shù)術(shù)中確診動(dòng)脈瘤。術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)型血管痙攣也與預(yù)后直接相關(guān)，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗血管痙攣藥物，如尼莫同注射液、鹽酸法舒地爾注射液以及改善微循環(huán)藥物，但是仍然不能完全防止血管痙攣的發(fā)生，這也是世界范圍內(nèi)整個(gè)神經(jīng)外科的難題之一。我們的經(jīng)驗(yàn)是手術(shù)時(shí)盡量清除血腫，術(shù)中用稀釋的尼莫同鹽水充分清洗術(shù)腔，必要時(shí)可用罌粟堿鹽水沖洗術(shù)野。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗血管痙攣藥物。

對(duì)于動(dòng)脈瘤的手術(shù)時(shí)機(jī)目前仍有爭(zhēng)論，Kassell等[5]認(rèn)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤初次破裂后，25%～30%的患者可因再出血而死亡。因此，盡早手術(shù)方可有效防止再出血的發(fā)生。早期手術(shù)清除血管壁周圍的積血，是預(yù)防腦血管痙攣的有效方法。對(duì)于病情危重的動(dòng)脈瘤破裂出血患者是否應(yīng)急診手術(shù)，目前尚有爭(zhēng)議。國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)腦動(dòng)脈瘤破裂伴腦內(nèi)血腫者應(yīng)積極早期手術(shù)，Ⅴ級(jí)患者不宜手術(shù)。筆者主張動(dòng)脈瘤確診后尤其伴有側(cè)裂血腫者應(yīng)盡早手術(shù)。

本組均采用翼點(diǎn)入路，術(shù)中腦池的解剖與腦脊液的釋放很關(guān)鍵，可減少對(duì)腦組織的牽拉，同時(shí)可降低血腫部分清除后術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血的概率。清除血腫減壓時(shí)，因動(dòng)脈瘤常指向血腫腔，所以在血腫內(nèi)尋找動(dòng)脈瘤會(huì)增加術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)性，應(yīng)清除部分血腫，減壓后沿側(cè)裂入路尋找動(dòng)脈瘤。不能輕率的先清除大量血腫，否則容易牽拉動(dòng)脈瘤造成再次破裂。

[1]Shimoda M,Oda S,Mamata Y,et a1.Surgical indications in patientswith an intracerebral hemorrhage due to ruptured middle cerebral artery aneurysm[J].J Neurosurg,1997,87(2):170-175.

[2]Yoshimoto Y,Wakai S,Satoh A,et a1.Intraparenchymal and intrasylvian haematoma secondary to ruptured middle cerebral artery aneurysms:prognostic factors and therapeutic considerations[J].Br J Neurosurg,1999,13(1):18-24.

[3]Tokuda Y,Inagawa T,Katoh Y,et a1.Intracerebral hematoma in patients with ruptured cerebral aneurysms[J].Surg Neural,1995,43(3):272-277.

[4]王輝,石德金,李文盛等.3D-CTA與DSA在診斷和治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤中的比較[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào),2008,29(6):733-736.

[5]Kassell NF,Drake CG.Timing of aneurysm surgery[J].Neurosurgery,1982,10(4):514-519.