夏成貴

四川省通江縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科（636700）

由于老年人在體質(zhì)、感染和藥物代謝動(dòng)力學(xué)方面的特點(diǎn)，老年肺炎往往表現(xiàn)的不夠典型，且在治療方面需要及時(shí)有效，任何延誤都有可能是致命的，對(duì)重癥肺炎更加要求治療快速有力，治療往往要選擇廣譜的抗菌藥物、覆蓋可能的致病菌。本文就通江縣人民醫(yī)院近年來(lái)收治的86例重癥老年肺炎患者的臨床診治做出相關(guān)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析通江縣人民醫(yī)院自2007年7月至2009年8月年收治的86例重癥老年肺炎患者的臨床資料，本組86例患者中，男58例，女28例；年齡65～95歲，平均74.9歲；本研究中有52例患者被確診為重癥社區(qū)獲得性肺炎，重癥醫(yī)院獲得性肺炎患者34例；53例患者在基礎(chǔ)疾病中被診斷為慢性阻塞性肺疾病，45例糖尿病患者，腦出血、高血壓合并腦梗死的患者有32例，腫瘤患者14例。所有患者均符合1999年中華醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)呼吸疾病分會(huì)頒布的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》[1]或《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》[2]中的重癥肺炎確診標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 檢查方法

對(duì)本組所有患者均行血常規(guī)、心肌酶譜、C反應(yīng)蛋白、血培養(yǎng)或痰培養(yǎng)，并根據(jù)需要做肺部不同體位的CT或X 線檢查，所有患者均表現(xiàn)為患處呈葉分布或節(jié)段的密度增高陰影。

1.3 治療原則

臥床休息，給予充足水分和易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，保證室內(nèi)空氣新鮮、濕潤(rùn)，溫度適宜，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧，在藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果出來(lái)之前盡量選取經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素；監(jiān)測(cè)生命體征，包括神志、體溫、呼吸、血壓、脈搏及尿量等；伴有劇烈胸痛者，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥，如可待因15mg；鼓勵(lì)飲水，1～2L/d，保持尿比重在1.020以下，血清鈉保持在145mmol/L以下；在短時(shí)間內(nèi)給予高濃度氧療，迅速提高血氧濃度，改善缺氧癥狀；若伴有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張，應(yīng)暫禁食、禁飲、胃腸減壓，直至恢復(fù)腸蠕動(dòng)；煩躁不安、遺忘、失眠者酌用地西泮5mg，禁止使用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。

2 結(jié) 果

2.1 臨床癥狀和體征

經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，所有患者中有發(fā)熱現(xiàn)象的為56例，有54例咳嗽患者，氣促患者66例，發(fā)紺與胸痛患者各60、28例，伴有惡心、嘔吐等現(xiàn)象的有31例患者，明顯腹瀉患者27例。本組研究中，患者經(jīng)檢查均無(wú)肺部體征者15例，肺部體征中的常見(jiàn)者為濕啰音，此類患者絕大部分發(fā)病的3d內(nèi)發(fā)現(xiàn)有細(xì)濕啰音，之后3d循序出現(xiàn)以上病情患者有12例。

2.2 病變部位

患者右上葉病變患者22例，13例患者右肺中葉發(fā)現(xiàn)病變，右肺下葉、左肺上葉、左肺下葉發(fā)現(xiàn)病變的患者以此分別為16、21和12例，右肺下葉并左肺下葉的患者5例。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查過(guò)程中有47例患者血白細(xì)胞升高，77例患者中性粒細(xì)胞有顯著升高現(xiàn)象，52例患者紅細(xì)胞沉降率明顯增快；C反應(yīng)蛋白、電解質(zhì)紊亂的患者分別為53和67例；血酸堿失衡的患者35例，18例患者有低蛋白血癥的現(xiàn)象，54例患者兩項(xiàng)或多項(xiàng)心肌酶升高。

2.4 治療結(jié)果

85例中治愈52例，好轉(zhuǎn)18例，死亡15例。

3 討 論

重癥肺炎是指肺炎患者有嚴(yán)重的呼吸窘迫癥狀、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、需吸入高濃度的氧（FiO2＞50%），嚴(yán)重者需要機(jī)械通氣支持、補(bǔ)充液體和血流動(dòng)力學(xué)支持，有時(shí)需要應(yīng)用血管活性藥物支持并應(yīng)該入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）進(jìn)行呼吸監(jiān)護(hù)者，包括重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）和重癥醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（SHAP）。老年患者重癥肺炎通常有以下病癥表現(xiàn)：①病癥初始不易察覺(jué)，臨床癥狀不典型明顯，呼吸道癥狀的表現(xiàn)尤為不突出。②在實(shí)驗(yàn)室檢查過(guò)程中，患者血白細(xì)胞可能會(huì)表現(xiàn)出正常會(huì)略有升高的跡象，但此種跡象十分不明顯；中性粒細(xì)胞的升高表現(xiàn)十分顯著，C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞的沉降率也略有升高。此過(guò)程中伴隨多發(fā)性電解質(zhì)紊亂降低鈉血癥、低鉀血癥為主。③痰培養(yǎng)主要以檢測(cè)出革蘭陰性桿菌為主。對(duì)喹諾酮類藥物、頭孢哌酮+舒巴坦、亞胺培南等敏感。④預(yù)后差。老年重癥肺炎常常存在臟器功能減退，多種慢性基礎(chǔ)病，藥物使用受限。并且老年人咳嗽無(wú)力，尚因存在多種基礎(chǔ)疾病，因此常出現(xiàn)一損俱損，一衰多衰，導(dǎo)致病情急劇惡化，最終可致死亡[3]。

重癥肺炎患者常合并呼吸衰竭，需要呼吸機(jī)輔助通氣，以改善低氧血癥。對(duì)中度SCAP患者可運(yùn)用面罩進(jìn)行無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，通氣模式有CPAP、BiPAP等。約有l(wèi)0%的SCAP患者可并發(fā)ARDS?，F(xiàn)代ARDS的主要通氣策略有高呼氣末正壓策略、小潮氣量策略、長(zhǎng)吸氣策略、肺開(kāi)放策略等[4]。對(duì)于抗生素的使用，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用廣譜、效果可靠的抗生素，不必等待藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果而延誤時(shí)機(jī)。還應(yīng)該根據(jù)患者的基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、病原體流行病學(xué)分布及所在地區(qū)的細(xì)菌耐藥性情況作出相關(guān)藥物的選擇。本研究86例患者中有59例均有抗生素的頻繁更換的經(jīng)歷，聯(lián)合應(yīng)用對(duì)抗不典型致病菌及抗真菌藥物患者進(jìn)行治療的效果不甚理想。在患者入院初期表現(xiàn)為大量的痰也集聚氣道內(nèi)。本病具有起病隱匿、臨床癥狀不典型、病情進(jìn)展迅速、病死率高等特點(diǎn)，積極有效的治療對(duì)策可以提高生存率。

[1]馬文,杜娟.老年重癥肺炎37例臨床分析[J].貴州醫(yī)藥,2009,33(7):642-643.

[2]張勁松.25例老年重癥肺炎診治體會(huì)[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2009,13(6):82-83.

[3]Cabre M.Pneumonia in the elderly[J].Curr Opin Pulm Med,2009,15 (3):223-229.

[4]Gutiérrez F,Masiá M.Improving outcomes of elderly patients with community acquired pneumonia[J].Drugs Aging,2008,25(7):58-61.