徐海燕

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院張家港市中醫(yī)醫(yī)院（215600）

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院張家港市中醫(yī)醫(yī)院自2000至2009年，收治的270例維持性血液透析患者，并發(fā)了腦出血患者15例，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院張家港市中醫(yī)醫(yī)院自2000至2009年收治的長(zhǎng)期維持性血液透析患者，共選取270例，其間243例伴有高血壓患者，共有15例患者在維持透析期間并發(fā)腦出血，年齡35～74歲，平均年齡51歲。經(jīng)過(guò)CT確切診斷后，腦出血患者中：累及腦干部出血、皮層下出血各2例，小腦出血1例，基底節(jié)出血10例，出血量＞50mL 2例，30～50mL 6例，＜30mL 7例。

1.2 治療方法

1.2.1 血液透析治療的方案

經(jīng)確診為腦出血后，采用止血等對(duì)癥治療6h以上，針對(duì)清醒患者經(jīng)復(fù)查血腫無(wú)增大的患者及時(shí)予以采用原透析間隔維持透析。透析均采用無(wú)肝素透析。發(fā)病6～72h以?xún)?nèi)，經(jīng)神經(jīng)外科微創(chuàng)術(shù)引流血腫或出血稍有增大的患者，第2次和第3次則依然采用無(wú)肝素透析，隨后治療以低分子量肝素抗凝透析，病程已達(dá)到2周以上的患者，則按常規(guī)透析方案進(jìn)行。

1.2.2 腦出血的治療方案

對(duì)于血腫量不＞30mL的患者采取保守治療，出血量30～50mL患者同樣保守治療，如患者出現(xiàn)意識(shí)障礙或一側(cè)瞳孔變大的現(xiàn)象，應(yīng)進(jìn)行微創(chuàng)鉆顱血腫引流術(shù)。對(duì)于生命特征平穩(wěn)，未出現(xiàn)雙瞳散大，且出血＞50mL的患者，同樣進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)。

1.2.3 綜合治療的方案

患者中如有嚴(yán)重貧血及血小板嚴(yán)重低下的，應(yīng)予以輸注紅細(xì)胞和血小板。采用藥物并調(diào)整透析方案，將血壓控制在120～160/70～95mmHg，根據(jù)顱內(nèi)高壓情況適當(dāng)調(diào)節(jié)患者透析脫水量。

2 結(jié) 果

出血量在30mL以?xún)?nèi)，但未經(jīng)興透析治療的患者有3例，其中2例腦干出血、1例小腦出血患者，均在入院2d內(nèi)死亡。

入院時(shí)出血量＞50mL患者 2例。1例入院6h內(nèi)死亡，另1例入院6h后進(jìn)行鉆顱血腫引流術(shù)，術(shù)后2次透析治療，CT復(fù)查血腫殘余約30mL，7d后其家屬放棄治療。

入院時(shí)出血量30～50mL的患者6例。其中行保守治療者有2例，1例在第9天放棄，1例皮層下出血治療后狀態(tài)恢復(fù)良好。其余4例均在6～24h內(nèi)進(jìn)行了鉆顱血腫引流術(shù)。其中術(shù)后出血增加1例，放棄治療；另1例治療10d血腫消除，仍處于昏迷狀態(tài)，隨后家屬放棄治療。2例治療3周后好轉(zhuǎn)出院。

入院時(shí)出血量＜30mL的4例非腦干區(qū)出血患者，經(jīng)治療2例恢復(fù)良好，2例重殘。

3 護(hù) 理

3.1 急性期患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息4～6周。對(duì)于煩躁不安的患者可使用鎮(zhèn)靜劑讓其保持安靜?；杳哉呓o予床頭抬高 15°～30°，頭偏向一側(cè)，以利于減輕腦水腫、防止窒息。對(duì)于躁動(dòng)者，應(yīng)加床欄或約束帶以防墜床。避免不必要的搬動(dòng)，如行血液透析需要搬動(dòng)時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)頭部，動(dòng)作要輕柔。

3.2 密切觀察病情

急性期應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔以及頭痛的性質(zhì)、嘔吐物的性狀、顏色和量，如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師給予處理。

3.3 腦室引流的護(hù)理

①妥善固定引流管、引流袋，引流管開(kāi)口需高于側(cè)腦室平面10～15cm。②保持引流管的通暢。③注意觀察并記錄腦脊液的顏色、量、性狀，注意控制引流的速度。④更換引流袋時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。

3.4 血液透析過(guò)程的護(hù)理

①透析過(guò)程中密切觀察患者的生命體征、意識(shí)、瞳孔的變化。②無(wú)肝素透析時(shí)每半小時(shí)用生理鹽水100～200mL沖洗透析器一次[1]，評(píng)估透析器和管路的凝血情況，必要時(shí)更換透析器與管路。③遵醫(yī)囑調(diào)整脫水的量及速度。

3.5 做好基礎(chǔ)護(hù)理

①加強(qiáng)皮膚護(hù)理。每 2～3h翻身，翻身時(shí)動(dòng)作要輕，可使用翻身枕，骨突及受壓處可使用皮膚保護(hù)膜[2]。保持床單干凈、平整，可加用氣墊床。②口腔護(hù)理，2次/d。③二便護(hù)理，保持大便通暢，遵醫(yī)囑予緩瀉劑，防止排便時(shí)用力過(guò)猛可致再出血。對(duì)于尿失禁或尿潴留患者應(yīng)給予留置導(dǎo)尿，定時(shí)夾放尿管，會(huì)陰護(hù)理2次/d。

3.6 飲食護(hù)理

昏迷患者給予鼻飼營(yíng)養(yǎng)，以保證機(jī)體能量的供給，準(zhǔn)確記錄24h出入量，注意量出為入。能進(jìn)食者給予高維生素、高蛋白質(zhì)、低鹽、低脂飲食，蛋白質(zhì)攝入以?xún)?yōu)質(zhì)蛋白為主?？刂扑臄z入，2次透析期間體質(zhì)量增長(zhǎng)不超過(guò)干體質(zhì)量的4%。喂時(shí)速度不宜過(guò)快，以免引起嗆咳。

3.7 心理護(hù)理

維持性血液透析患者長(zhǎng)期依賴(lài)機(jī)器生存，失去工作，給家庭造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，常有自卑、焦慮、憂(yōu)郁的心理。再加上并發(fā)腦出血，會(huì)使患者更加悲觀絕望，對(duì)治療、生活失去信心，護(hù)理人員要注意關(guān)心患者，加強(qiáng)護(hù)患溝通，做好心理疏導(dǎo)，主動(dòng)聯(lián)系患者的單位與家屬，形成給患者以心理支持的合力。

3.8 康復(fù)護(hù)理

①語(yǔ)言訓(xùn)練?；颊咭庾R(shí)轉(zhuǎn)清，發(fā)現(xiàn)有失語(yǔ)癥，即刻開(kāi)始語(yǔ)言訓(xùn)練，從簡(jiǎn)單的字、詞開(kāi)始，由簡(jiǎn)到繁，反復(fù)訓(xùn)練。②肢體功能鍛煉，急性期保持患者在臥床時(shí)肢體和關(guān)節(jié)的正確位置，預(yù)防肩手綜合征、足下垂等并發(fā)癥。病情穩(wěn)定后可行肢體及全身的功能鍛煉。運(yùn)動(dòng)量從小到大，循序漸進(jìn)，同時(shí)可配合針灸、理療、按摩等。

4 討 論

維持性血液透析患者因干體質(zhì)量控制不當(dāng)、腎素-血管緊張素異常、鈉、水潴留、精神壓力大等因素，高血壓伴發(fā)比例極高。其病死率又較普通腦出血患者明顯增高。通過(guò)對(duì)本組患者的護(hù)理體會(huì)如下：①護(hù)理人要全面掌握高血壓的相關(guān)因素，采取有針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策，降低其發(fā)病率，早期控制血壓，防止并發(fā)癥的發(fā)生。②維持性血液透析患者病程長(zhǎng)，治療費(fèi)用大，一旦出現(xiàn)腦出血，患者及家屬易失去信心而放棄治療，護(hù)理人員在做好患者心理疏導(dǎo)的同時(shí)，要加強(qiáng)與患者家屬的溝通，幫助他們樹(shù)立治療的信心。③做好康復(fù)訓(xùn)練，降低病殘率是提高患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。

[1]王質(zhì)剛.透析與腎移植使用手冊(cè)[S].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2007:150.

[2]史小莉,何蘭萍,林麗等.皮膚保護(hù)膜護(hù)理危重患者皮膚浸漬的隨機(jī)對(duì)照研究[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2009,25(26):75.