王和平 羅志偉 張 暉 董 輝 董建平 楊永華

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于局部腦血管異常改變產(chǎn)生的，臨床癥狀多由出血引起，部分因瘤體壓迫、動(dòng)脈痙攣及栓塞造成。目前介入治療已逐漸興起，但動(dòng)脈瘤夾閉或結(jié)扎術(shù)仍是首選。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉或結(jié)扎術(shù)最大的風(fēng)險(xiǎn)是動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂。而手術(shù)成功的關(guān)鍵是如何在術(shù)中有效預(yù)防動(dòng)脈瘤的破裂及正確處理破裂的動(dòng)脈瘤。2002年7月至2009年8月玉溪市人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治顱內(nèi)動(dòng)脈瘤57例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組動(dòng)脈瘤患者共57例，其中男性25例，女性32例，年齡范圍26～84歲。神經(jīng)影像學(xué)檢查：其中28例行3D-CTA檢查，29例行DSA檢查，57例均行開顱顯微鏡下動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。其中頸內(nèi)動(dòng)脈床突段6例，前交通動(dòng)脈瘤23例，后交通動(dòng)脈瘤20例，大腦中動(dòng)脈瘤4例，大腦前動(dòng)脈瘤3例，基底動(dòng)脈頂端1例。動(dòng)脈瘤大小0.5～3.2 cm，平均1.1 cm。52例首次出血，5例第二次出血。手術(shù)距最后一次出血時(shí)間為15h～14d，平均5.8d。術(shù)前病情按Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)23例，Ⅳ級(jí)4例。其中24例合并有高血壓病史。

1.2 手術(shù)方法

全部病例都應(yīng)用顯微鏡手術(shù)，較小的切口和暴露足已滿足手術(shù)要求。同時(shí)排放腦脊液、應(yīng)用高滲藥物，過度換氣也能擴(kuò)大操作空間。伴有血腫者應(yīng)首先清除血腫，徹底止血，使視野更為清晰，便于顯微鏡下操作。蛛網(wǎng)膜需要用鑷子、小剝離子分離，遇到粘連增厚處用刀或銳性離斷，切忌撕拉，以免牽動(dòng)動(dòng)脈瘤壁。牽拉組織要輕，否則會(huì)發(fā)生局部腦組織缺氧。暴露動(dòng)脈瘤首先要找到載瘤動(dòng)脈，以使術(shù)中動(dòng)脈瘤出血時(shí)能及時(shí)置放臨時(shí)阻斷夾予以控制。其后暴露瘤頸部，從而予以?shī)A閉或夾扎。

2 結(jié) 果

本組術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂12例，其中全麻插管至切開硬腦膜時(shí)破裂2例，分離載瘤動(dòng)脈時(shí)破裂4例，暴露、游離動(dòng)脈瘤體及瘤頸時(shí)破裂3例，夾閉或結(jié)扎瘤頸時(shí)破裂3例。其中8例成功夾閉瘤頸；3例因動(dòng)脈瘤破裂出血量大，無(wú)法準(zhǔn)確找到出血部位，1例瘤頸破裂，無(wú)法夾閉，行動(dòng)脈瘤包裹亦不成功，此4例術(shù)后均死于腦疝。

3 討 論

3.1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂出血的原因分析

動(dòng)脈瘤的大小、部位、與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系不同，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂的發(fā)生率不同。一般認(rèn)為后交通動(dòng)脈瘤、頸內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂的發(fā)生率低，前交通動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂的發(fā)生率高[1]。早期手術(shù)與術(shù)中破裂的高發(fā)生率有相關(guān)性[2]。Lindert等[3]的研究顯示，出血后48h內(nèi)手術(shù)術(shù)中破裂的發(fā)生率較高。Suzuki[4]主張對(duì)各級(jí)患者行“超早期”手術(shù)，即在動(dòng)脈瘤破裂后48h內(nèi)手術(shù)。作者認(rèn)為，雖然術(shù)中破裂的高發(fā)生率與早期手術(shù)有關(guān)，但大多數(shù)術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的發(fā)生與患者術(shù)前出血較多，腦水腫嚴(yán)重、腦血管痙攣而致早期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大增有關(guān)。早期手術(shù)可降低動(dòng)脈瘤再發(fā)出血的病死率。動(dòng)脈瘤的大小是否影響術(shù)中破裂的發(fā)生率，目前意見尚不統(tǒng)一。另外，動(dòng)脈瘤＜1.2cm的術(shù)中易破裂，大于此者反而不易破裂，因?yàn)榱鰞?nèi)已形成血栓。本組合并高血壓24例，其中動(dòng)脈瘤破裂2例，可能與高血壓患者之血管呈粥樣硬化改變及術(shù)中血壓不易平穩(wěn)控制有關(guān)。

3.2 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂的預(yù)防

手術(shù)入路要精心設(shè)計(jì)，使動(dòng)脈瘤能充分暴露，手術(shù)路徑盡量短。骨窗邊緣應(yīng)貼近顱前、中顱凹底，必要時(shí)可磨除蝶骨嵴，即使磨除1～2cm也可以明顯提高顱底Wiliss環(huán)的暴露程度[5]。另外還要注意以下幾點(diǎn)：①熟練良好的麻醉，麻醉過程中，血壓不波動(dòng)。②在關(guān)鍵操作時(shí)降低血壓。③手術(shù)輕巧嫻熟。④分離動(dòng)脈瘤困難時(shí)可臨時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈。

3.3 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂的處理

因手術(shù)者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)熟練程度、顯微鏡使用情況不同，術(shù)中出血的發(fā)生率相差很大，在8%～42%，瘤頂部出血的機(jī)會(huì)最多。本組發(fā)生12例，占21%。一旦瘤體破裂出血要冷靜、耐心，盡快用吸引器吸住動(dòng)脈瘤。如已有積血，則盡快吸除積血，再將動(dòng)脈瘤吸住，用瘤夾夾住瘤頸。如有困難，用小肌塊填入破口，而稍加壓迫止血。若不能夾住瘤頸止血，則用臨時(shí)血管夾阻斷載瘤動(dòng)脈后，再處理瘤頸。如果瘤頸根部破裂，可在臨時(shí)阻斷血流的情況下，在鏡下縫合破口。動(dòng)脈瘤破裂出血時(shí)盲目用大棉片填塞，雖然可能有助于止血，但可能使血流向深部，即使出血被止住，恐怕動(dòng)脈瘤已被嚴(yán)重?fù)p傷，不得不行孤立手術(shù)。在用棉片填塞過程中腦組織也遭到損傷，這樣就增加了手術(shù)病死率和致殘率。

總之，手術(shù)操作失當(dāng)易增加某些腦動(dòng)脈瘤早期手術(shù)中破裂的機(jī)會(huì);動(dòng)脈瘤破裂后的急性腦膨出、盲目操作導(dǎo)致的副損傷是影響療效的直接原因。腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中破裂難以完全避免，注意術(shù)中各環(huán)節(jié)的預(yù)防及合理使用應(yīng)急對(duì)策可有效預(yù)防動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂出血。即使動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂，用正常的方法予以縫合，亦多能止血，成功夾閉。本組動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂12例，其中8例經(jīng)處理后順利夾閉，效果良好。

[1]Sandalcioglu IE,Schooch B,Regel JP,et al.Does intraoperative aneurysm rupture influence outcome? analysis of 169 patients[J].Clin Neurol Neurosurg,2004,106(2): 88-92.

[2]Ragonovic Z,Pavlicevic G.Intraoperative rupture of cerebral aneuysms and use of temporary arterial occlusions[J].Surg Neurol,2002,58(5): 309-314.

[3]Lindert EJ,Bochor S,Perneczky A.The influence of surgical experience on the rate of intraoperative aneurysm rupture and its impact on aneurysm treatment outcome[J].Surg Neurol,2001,56(3): 151-158.

[4]Suzuki A.Treatment of cerebral vasospasm with hyperdynamic therapy.8th European Congress of Neurosurgery .Barcelona Spain 1987,P.283

[5]Sugahara T,Korogi Y,Nakashima K,et al.Comparison of 2D and 3D digital subtraction angiography in evaluation of intracranial aneurysms[J].AJNR,2002,23(9):1545-1552.