鞏 利

髕骨骨折是骨科常見(jiàn)病，多由直接暴力所致，占全身骨折的1%[1]。以往對(duì)該類骨折采用切開(kāi)復(fù)位克氏針?shù)摻z張力帶或記憶合金髕骨爪等內(nèi)固定治療。手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)慢，少數(shù)患者手術(shù)后髕骨關(guān)節(jié)面不平整導(dǎo)致創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等，引起關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙。筆者根據(jù)膝關(guān)節(jié)及髕骨的解剖特點(diǎn)，在關(guān)節(jié)鏡輔助下閉合復(fù)位加螺釘固定，這一微創(chuàng)治療技術(shù)也得到了滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月至2009年12月應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)加閉合復(fù)位治療髕骨骨折15例。其中男性6例，女性9例；年齡16～39歲，平均30歲。髕骨骨折橫斷形10例、斜形1例、粉碎性4例。入選標(biāo)準(zhǔn)：有外傷史，確診為髕骨骨折，X線片表現(xiàn)為兩個(gè)主要大骨折塊，閉合性損傷，青年和中年患者，對(duì)外觀美要求高的病例。手術(shù)時(shí)間為傷后1-5d，平均3d，軟組織腫脹尚不明顯，局部皮膚狀況良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：開(kāi)放性損傷，骨折粉碎嚴(yán)重，老年骨質(zhì)疏松患者。15例隨訪6～64個(gè)月，平均28.2個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法

選擇腰麻，患肢預(yù)上氣壓止血帶，先不充氣。常規(guī)先作膝關(guān)節(jié)前內(nèi)外側(cè)切口，置入關(guān)節(jié)鏡，鏡下先沖洗，清除關(guān)節(jié)內(nèi)凝血塊和組織碎屑，檢查骨折斷端和關(guān)節(jié)撕裂情況，伸膝位修整髕骨骨折端間嵌入的撕裂纖維組織。然后用手法擠壓髕骨、克氏針撬撥等方法達(dá)到大致復(fù)位。大布巾鉗在骨折兩端抓持，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，調(diào)整骨折復(fù)位使達(dá)到解剖復(fù)位。對(duì)粉碎骨折，先用其1.5mm克氏針將小骨折塊復(fù)位固定，防止其脫入關(guān)節(jié)，然后行大骨折塊復(fù)位。保留關(guān)節(jié)鏡，退出另一操作通道的器械，膝前內(nèi)外側(cè)入口處進(jìn)針，平行鉆入兩枚克氏針，C臂機(jī)透視確認(rèn)克氏針位置及深度滿意后，測(cè)量所需螺釘長(zhǎng)度。沿一枚克氏針鉆孔，攻絲，擰入直徑4.0mm空心加壓螺釘，拔出骨導(dǎo)針。再用同樣方法擰入另外一枚螺釘。檢查髕骨骨折端平整。屈伸活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，檢查骨折固定可靠，檢查內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)囊、支持帶破口，在破裂口外側(cè)皮膚作小切口，用可吸收線作外-內(nèi)縫合，通過(guò)小切口將縫線用小勾拉出完成小切口縫合修復(fù)。用射頻消融損傷軟骨，清理關(guān)節(jié)腔，充分止血，退出關(guān)節(jié)鏡，下肢彈力繃帶包扎，結(jié)束手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后24h撥除引流管，行股四頭肌等長(zhǎng)舒縮功能鍛煉。術(shù)后48h開(kāi)始膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)。術(shù)后3周內(nèi)膝關(guān)節(jié)屈曲不應(yīng)超過(guò)90°。術(shù)后4周扶雙拐下地活動(dòng)，患肢部分負(fù)重。術(shù)后6周改單拐，術(shù)后8周骨折愈合，逐步去拐杖完全負(fù)重。

2 結(jié) 果

平均術(shù)中出血量＜50mL；手術(shù)時(shí)間45min～2h；術(shù)后住院時(shí)間5～10d；手術(shù)切口總長(zhǎng)度＞1.0cm，均Ⅰ期愈合。骨折愈合時(shí)間1.5～3個(gè)月；重返勞動(dòng)崗位時(shí)間3個(gè)月。術(shù)后囑患者門(mén)診復(fù)診隨訪6～64個(gè)月，根據(jù)胥少汀評(píng)分法評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能[2]。優(yōu)：無(wú)痛，勞動(dòng)功能正常，4分；良：偶痛，能力稍差，3分；可：經(jīng)常輕度痛，2分；差：常痛，失去勞動(dòng)能力，1分。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍優(yōu)：正常，140°～150°，4分；良：120°～140°，3分；可：90°～120°，2分；差：＜90°，1分。髕骨復(fù)位優(yōu)：解剖復(fù)位，4分；良：關(guān)節(jié)面錯(cuò)位＜1mm或裂隙＜2mm，3分；可：關(guān)節(jié)面錯(cuò)位1～2mm，裂隙＞2mm，2分；差：關(guān)節(jié)面錯(cuò)位＞2mm，1分?？傇u(píng)分：優(yōu)11～12分；良8～10分；可5～7分；差＜4分。隨訪結(jié)果，優(yōu)14例(93.33%)、良1例(6.67%)、可0例、差0例。

3 討 論

3.1 把握關(guān)節(jié)鏡輔助下髕骨骨折微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證

空心螺釘固定術(shù)適應(yīng)于骨折線位于髕骨中部的簡(jiǎn)單橫行、斜行和縱形骨折的治療。橫形骨折也是髕骨骨折的常見(jiàn)類型，約占髕骨骨折的66%[3]。因此，關(guān)節(jié)鏡輔助治療可適用于多數(shù)髕骨骨折。而對(duì)于粉碎性骨折，如骨折為兩大塊者才也可采用此方法。本組4例粉碎性骨折，術(shù)中檢查骨折固定可靠，術(shù)后3周內(nèi)給予制動(dòng)，等髕前軟組織張力得到有效恢復(fù)后行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，也達(dá)到了優(yōu)良標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于骨折線偏于上下極的橫行骨折，很難把持4.5mm的空心螺釘，可使較小的骨折塊脹裂，從而導(dǎo)致固定失效。有報(bào)道在關(guān)節(jié)鏡下用可吸收線固定治療髕骨粉碎性骨折獲得滿意效果[3]。筆者開(kāi)展關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)間不長(zhǎng)，缺乏鏡下應(yīng)對(duì)復(fù)雜操作的經(jīng)驗(yàn)。因此，在病例選擇上相對(duì)嚴(yán)格。筆者認(rèn)為在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下治療髕骨骨折應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，避免盲目鏡下操作，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，加大局部創(chuàng)傷，骨折復(fù)位固定不理想，從而導(dǎo)致致創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等后遺癥增多。

3.2 手術(shù)的操作技巧和經(jīng)驗(yàn)

髕骨是人體最大的籽骨，其前方和兩側(cè)包繞股四頭肌腱腱膜，淺面是髕前滑囊。髕骨骨折造成其周?chē)街碾炷び胁煌潭鹊乃毫?，嵌于骨折端之間。關(guān)節(jié)鏡下常規(guī)要清理骨折端之間的組織，否則影響骨折端對(duì)合。筆者對(duì)15例患者均做了清理，其中10例清理困難，在髕旁另造了工作通道。國(guó)人髕骨解剖統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告表明，下常髕骨平均長(zhǎng)度41.6mm，寬度40.1mm，厚度19.8mm，為不規(guī)則橢圓形[4]。選用空心釘?shù)拈L(zhǎng)度在35～45mm、直徑3.5～4.5mm。螺釘?shù)拈L(zhǎng)度以剛突出髕骨上極為度，太長(zhǎng)會(huì)刺激股四頭肌腱，太短側(cè)固定不可靠。加壓螺釘?shù)穆菁y段應(yīng)完全跨過(guò)骨折線，這樣做符合AO加壓固定的原理。為充分利用螺釘?shù)睦ψ饔?，?yīng)將螺釘置于髕骨的張力側(cè)，即髕骨的前1/2側(cè)。

3.3 手術(shù)效果分析

Makino報(bào)道了膝關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定治療5例髕骨折，效果滿意[5]。據(jù)Carpenter的實(shí)驗(yàn)研究，空心螺釘內(nèi)固定治療髕骨骨折是一種強(qiáng)度可靠的內(nèi)固定方法[6]。筆者通過(guò)臨床觀察認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定時(shí)，術(shù)者可以通過(guò)關(guān)節(jié)鏡準(zhǔn)確評(píng)估關(guān)節(jié)面損傷情況和內(nèi)固定穩(wěn)定性，通過(guò)關(guān)節(jié)鏡清理關(guān)節(jié)腔，不需要關(guān)節(jié)囊切開(kāi)即可修理關(guān)節(jié)軟骨及滑膜破損。本組3例做了關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)，5例行髕內(nèi)外側(cè)支持帶修復(fù)，2例行半月板損傷修復(fù)。關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位內(nèi)固定無(wú)需切開(kāi)皮膚及剝離髕前組織，不會(huì)再次損傷髕骨血供，有利于骨折愈合。對(duì)關(guān)節(jié)周?chē)熊浗M織挫傷的患者，關(guān)節(jié)鏡減少切口感染和皮膚壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。有學(xué)者提出骨折分離＞5cm，股四頭肌擴(kuò)張部從髕骨內(nèi)外側(cè)撕裂，不適于微創(chuàng)手術(shù)，也有學(xué)者提出骨折分離＞8cm，需開(kāi)放手術(shù)修補(bǔ)[7]。筆者認(rèn)為，股四頭肌擴(kuò)張部修復(fù)與術(shù)者對(duì)關(guān)節(jié)鏡下的縫合技術(shù)的熟練程度有關(guān)，在沒(méi)有把握作鏡下修復(fù)的情況下可行開(kāi)放手術(shù)修復(fù)股四頭肌擴(kuò)張部[8]。

關(guān)節(jié)鏡下空心釘內(nèi)固定治療髕骨骨折，是傳統(tǒng)術(shù)式的一種改良。其具有操作簡(jiǎn)單、治療費(fèi)用低廉、固定可靠的優(yōu)點(diǎn)，又減少了傳統(tǒng)術(shù)式中克氏針刺激膝周軟組織限制早期活動(dòng)、內(nèi)固定容易滑脫、斷裂等的不足，手術(shù)創(chuàng)傷小，外觀好，容易被患者接受。只要病例選擇得當(dāng)，完全可以廣泛開(kāi)展應(yīng)用。

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