余興華

臨床產(chǎn)科醫(yī)師經(jīng)常會遇到產(chǎn)科出血，孕產(chǎn)婦短時間內(nèi)發(fā)生嚴重的大量出血，常導致休克，如搶救不及時、不得力，嚴重者會引起死亡。另外由于剖宮產(chǎn)率的增高，術(shù)中大出血的情況也會經(jīng)常地碰到，因此術(shù)中大出血在保守治療無效的情況下，往往為了挽救產(chǎn)婦生命，最后將子宮切除。但是烏魯木齊市雅藍婦幼醫(yī)院患者多是民族同胞，有特殊風俗，切除子宮后極易發(fā)生醫(yī)療糾紛。因此，烏魯木齊市雅藍婦幼醫(yī)院自2008年6月開始在剖宮產(chǎn)中大出血者采用子宮間斷環(huán)形縫扎術(shù)，部分聯(lián)合子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)等技術(shù)，有效的控制了12例患者的大出血，保留子宮10例，切除2例，其中1例尚在官司中，其余11例均獲得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

12例病例均來自烏魯木齊市雅藍婦幼醫(yī)院2008年6月至2010年2月孕足月的住院患者，年齡最小20歲，最大37歲，平均28.5歲；妊娠第一胎4例，第二胎6例，第三胎2例；剖宮產(chǎn)指證：子癇前期重度2例，前置胎盤（部分性和完全性）3例，胎兒宮內(nèi)窘迫2例，疤痕子宮3例，巨大兒2例。新生兒體質(zhì)量2750～4500g，12例病例均在硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，胎盤娩出后子宮出血不止，出血量800～2850mL，經(jīng)反復肌內(nèi)注射縮宮素，部分病例應(yīng)用垂體后葉素，按摩子宮，熱敷宮體仍無效后改用子宮間斷環(huán)形縫扎術(shù)，部分聯(lián)合子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)等措施。

1.2 方法

為防止臨近臟器的損傷，縫扎前仔細清理手術(shù)視野，并將宮體托出腹壁切口，在出血處周圍從子宮漿膜面進針，穿透子宮內(nèi)膜層，用1-0可吸收薇蕎線，根據(jù)出血面的范圍，采用環(huán)形或半環(huán)形縫扎，每針長2～3cm，間斷1cm，深度達子宮內(nèi)膜，若出血在子宮下段，則縫針的下界在切口下緣膀胱反折的上方，縫合的范圍多為子宮出血區(qū)及側(cè)方的肌層以及部分子宮動脈。若出血來自宮頸管，則需下推膀胱反折再縫合。若縫合后仍然出血不止，再用1-0可吸收薇蕎線在一側(cè)宮旁闊韌帶無血管區(qū)進針，向?qū)m頸處縫合0.5～1cm，縫扎子宮動脈上行支，單線打結(jié)，同法處理對側(cè)。若仍然有活動性滲血，可加用宮腔沙墊局部壓迫止血。

2 結(jié) 果

①7例經(jīng)子宮間斷環(huán)形縫扎術(shù)后，子宮體迅速由軟變硬，顏色有紅變白，出血立即停止，效果顯著。②3例經(jīng)上述處理，因胎盤附著在宮頸口處，切口下緣處出血不止，給以縫扎后不能立即奏效，采用雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)及局部加壓止血，出血才停止，效果也好。③2例經(jīng)子宮間斷環(huán)形縫扎術(shù)及雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)聯(lián)合局部加壓止血處理后，1例出血達2200mL，發(fā)生遲緩性子宮出血，二次開腹切除了子宮（此患者仍在官司中）。另1例出血達2850mL，反復出現(xiàn)休克癥狀，為挽救產(chǎn)婦生命切除了子宮。

3 討 論

子宮體由三層組織構(gòu)成，外層為漿膜層，中間為肌層，內(nèi)層為黏膜層。子宮肌層為子宮壁最厚的一層，其肌層呈外環(huán)內(nèi)縱中間交叉形式排列，肌層中含有豐富的血管。當子宮收縮時，血管被壓縮，能有效的制止子宮出血。但子宮肌層分布并不是同等厚度，子宮體部含肌纖維最多，子宮下段次之，宮頸最少。當部分性（或完全性）前置胎盤病例因胎盤附著于子宮下段甚至是子宮口時，隨著胎盤娩出后，局部子宮收縮極差，引起大出血，因此應(yīng)用子宮間斷環(huán)形縫扎術(shù)，能夠有效的控制出血量。另外子宮動脈來自于髂內(nèi)動脈的前干分支，于陰道上宮頸部分分為上、下兩支，若中斷子宮動脈尤其是上行支時，子宮出血便可以控制。由于產(chǎn)科出血多為短時大量出血，并且迅速出現(xiàn)休克癥狀，因此果斷處理顯得尤為重要。產(chǎn)科出血原因最多的是子宮收縮乏力所致的大出血，占90%，產(chǎn)科醫(yī)師對這一類的出血常常能夠控制，多采用按摩子宮、應(yīng)用宮縮劑、熱敷宮體及局部壓迫等方法促進子宮收縮，大部分可以奏效，但是對于一些胎盤粘連較重，胎盤剝離后剝離面出血；前置胎盤附著面因肌肉收縮差，血竇不容易閉合等原因所致出血，上述措施有時不能夠完全起效，容易造成失血過多，采用補救方法，有時為時過晚，因此為挽救患者生命，只好將患者子宮切除。由于孕產(chǎn)婦多為年輕患者，子宮切除后可能會留下一些隱患。因為子宮不僅僅是一個生育器官，它還具有分泌功能，卵巢的血供50%來自于子宮動脈卵巢支，切除子宮勢必會影響到卵巢的內(nèi)分泌功能，影響婦女的身心健康，因此每一位患者都不希望將自己的器官切除。另外烏魯木齊市雅藍婦幼醫(yī)院患者大部分是民族患者，有多胎生育及身體完整的風俗，如若輕易切除子宮，則極易發(fā)生醫(yī)療糾紛。

我院采用1-0可吸收薇蕎線行子宮間斷環(huán)形縫扎術(shù)，部分聯(lián)合子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)等技術(shù)，經(jīng)過觀察，沒有發(fā)生子宮缺血壞死的情況。因為子宮兩側(cè)的動脈分支，均向子宮中心軸分布，彼此之間有廣泛的交通吻合支，實施子宮間斷環(huán)形縫扎術(shù)，不會使局部發(fā)生缺血壞死。另外實施子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)后，子宮也能夠很快的建立側(cè)支循環(huán)來供應(yīng)子宮，從而不會造成子宮缺血。另外這種方法容易掌握，不需要高端設(shè)備，手術(shù)時間短，有效，沒有后遺癥，可以大大減少切除子宮的機會，因此可以在基層推廣，同時對醫(yī)患關(guān)系也能有所幫助。所以筆者認為此方法值得同行借鑒。