林曉瑩 蔡文華 陳杰云 李美玉 王蓮鳳

福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院（362000）

計算機體層攝影術(shù)（computed tomography，CT）增強掃描是臨床上疾病診斷及鑒別診斷中常用的一項重要技術(shù)，需要使用高壓注射器經(jīng)靜脈大劑量快速注射對比劑，通過對比劑在不同組織內(nèi)的分布，能提高組織器官密度對比，從而更清晰地顯示病灶結(jié)構(gòu)及范圍，了解病變性質(zhì)。由于對比劑黏稠度高，采用大劑量高壓注射，或靜脈穿刺操作不當(dāng)、患者不配合，易發(fā)生血管損傷造成對比劑外滲，輕者局部腫痛、麻木，或產(chǎn)生水泡，重者則引起皮膚組織壞死、潰瘍和功能障礙，給患者帶來痛苦和經(jīng)濟損失。作者回顧2005年5月至2009年5月間在福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院行CT增強掃描的患者15000例，有252例發(fā)生對比劑血管外滲（外滲率1.68%），其中嚴(yán)重的有5例，現(xiàn)將發(fā)生對比劑血管外滲預(yù)防及護(hù)理方法與經(jīng)驗報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

252例對比劑血管外滲的患者中男性130例，女性122例，年齡最小的26歲，最大的85歲例，平均年齡53歲。

1.2 造影方法

福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院運用美國GE-lightspeed 8層螺旋CT機，CT專用高壓注射器，使用非離子型對比劑：碘海醇注射液（300mgI/mL），給藥量按每千克體質(zhì)量1.5～2.0mL計算（成人一般用藥量在70～100mL），注射速率2.0～3.5mL/s，注射時間25～40s。掃描時根據(jù)掃描部位及病灶的強化情況決定掃描部位的動脈期、靜脈期以及是否需延遲掃描。

1.3 臨床表現(xiàn)

本組對比劑外滲的病例中，肥胖和肌肉松弛的老年人較常見。輕者范圍局限，表現(xiàn)為針刺局部皮丘樣腫脹；較重者表現(xiàn)為穿刺部位腫脹，前臂因為腫脹而飽滿；重者腫脹可以累及整個上肢軟組織。除了軟組織腫脹外，皮膚可出現(xiàn)水泡。由于對比劑濃度高，又系異物，久留于肌間隙內(nèi)，有發(fā)生肌肉壞死的可能，因此我們必須認(rèn)真對待，及時處理，力爭不留任何后遺癥。

2 對比劑外滲發(fā)生的常見原因

對比劑外滲發(fā)生的原因很多，主要有兩個方面：①操作技術(shù)的因素（也是最重要的因素）：如穿刺技術(shù)的熟練程度，膠布固定針頭是否牢固，護(hù)理人員的心理素質(zhì)及工作責(zé)任心，注射速率過快，護(hù)技人員密切配合情況。②患者的因素：患者自身血管情況，如放療化療患者血管彈性差，脆性增強，血管容易受到穿刺損傷；患者的配合程度。

3 護(hù)理措施

3.1 穿刺前的護(hù)理

①CT增強掃描，護(hù)士必須嚴(yán)格按CT增強掃描操作流程進(jìn)行操作，耐心向病員講解注意事項，了解有無過敏史，了解肝腎功能以及臨床的用藥情況。②為患者做好心理護(hù)理，耐心詢問并回答患者提出的各種問題，在造影操作過程中出現(xiàn)的任何問題，要求患者及時向操作護(hù)士反應(yīng)，相互間及時溝通。如在推注對比劑時，穿刺處出現(xiàn)疼痛，表示對比劑可能外滲，這時要及時向護(hù)士反應(yīng)，爭取在最短的時間給予處理[1]。

3.2 發(fā)生對比劑外滲時的護(hù)理

我們常用的方法和操作過程如下：①注藥過程中一旦發(fā)現(xiàn)對比劑外滲，立即停止注射并拔針，用消毒棉簽按壓穿刺部位，避免血液外滲加重局部腫脹。②50%硫酸鎂持續(xù)濕敷，將紗布用硫酸鎂濕潤后包扎于腫脹處，待紗布干后重復(fù)濕潤紗布，一般5～8h就有較好效果。 ③可將市售的土豆一枚洗凈，切成薄片在患處濕敷（軟組織腫脹的部位全部要敷上），待土豆片干后再另換一片，這樣反復(fù)進(jìn)行，直至腫脹的軟組織明顯消腫為止。據(jù)我們的經(jīng)驗，濕土豆片對于組織水腫有很好的療效，一般10h左右就有明顯效果。④如皮膚出現(xiàn)水泡、發(fā)黑、破潰等較嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)及時請皮膚科、燒傷科醫(yī)師會診，配合他們做相應(yīng)的護(hù)理。⑤抬高患肢，促進(jìn)局部靜脈回流，有利于外滲對比劑的吸收，減輕組織水腫滲出。⑥心理護(hù)理，患者在CT檢查時一旦對比劑外滲，常使檢查中斷，并引起患者不適，不同程度地造成患者的情緒不穩(wěn)定我們要主動關(guān)心體貼患者，除了及時處理不適外，還要做好患者的心理疏導(dǎo)工作，讓他們了解對比劑外滲的處理方法，解除思想顧慮，并積極配合和支持護(hù)理工作。⑦耐心教會患者如何觀察病情變化和護(hù)理，如有特殊情況要隨時就醫(yī)，并指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)、肌肉的功能鍛煉，保持樂觀的情緒，注意合理的飲食，增強抵抗力。

4 對比劑外溢的預(yù)防

4.1 做好心理護(hù)理及宣教工作，進(jìn)行有效溝通

CT增強患者一般均有不同程度的緊張和恐懼心理，所以，我們要耐心細(xì)致地向患者及家屬做好說服解釋工作。向其說明CT增強及使用高壓注射器靜脈內(nèi)造影增強的目的、意義、方法和注意事項，告訴患者和家屬對比劑過敏及外滲時的癥狀和出現(xiàn)的后果以及注射過程中的正常反應(yīng)，使其密切配合，以保證針頭的固定。在推注對比劑過程中如有疼痛須立即告訴醫(yī)護(hù)人員，以便及時停止注射，提高患者及家屬對對比劑外滲的防護(hù)意識。

4.2 血管的評估及選擇、提高穿刺技術(shù)

增強前充分了解可能增加對比劑外滲的相關(guān)因素，如靜脈血管硬化或血管脆性增加，血管是否過細(xì)，上腔靜脈壓迫綜合征，四肢水腫，放療、化療術(shù)后的患者，穿刺時要特別慎重，盡量選擇粗、大、直、彈性好的血管，避免在手腕、足踝等靠近關(guān)節(jié)或血管分支處注射，避免在同一部位同一靜脈反復(fù)多次穿刺，離心臟越近的血管穿刺效果越好。護(hù)理人員應(yīng)有高度的責(zé)任心，根據(jù)檢查部位選擇合適的血管，避免擺位時血管受壓或肢體擺動以引起針頭移動穿破血管。遇到穿刺困難的患者，不要著急，應(yīng)耐心尋找反復(fù)拍打或局部熱敷穿刺部位，爭取一針見血。穿刺成功后，用兩條膠布貼于頭皮針針翼上；再用兩條膠布，一條貼在患者針尖上面的皮膚上，一條固定頭皮針的軟管部分以防CT檢查時連接高壓注射器后，由于檢查床的移動造成針頭移位[2]。

4.3 我們常采用靜脈預(yù)推法檢驗穿刺時有無血管損傷，這樣可大大降低血管外滲的發(fā)生率。方法是：在穿刺成功后，快速推注生理鹽水約10mL，如果患者注射部位無疼痛，表明血管無傷，這時才接上高壓注射器;如果患者局部疼痛或腫脹，就應(yīng)更換注射部位，直至無外滲發(fā)生時才可進(jìn)行增強造影檢查。

4.4 充分利用增強掃描前的延遲時間，加強技護(hù)間的密切配合

增強掃描前護(hù)士嚴(yán)密守護(hù)在患者身旁，關(guān)心體貼患者，囑患者全身放松，有什么不舒服盡量告訴醫(yī)護(hù)人員。根據(jù)靜脈情況通知技術(shù)員控制注射速率。技術(shù)人員開始按下注射按鈕時，護(hù)士應(yīng)密切觀察患者全身及局部有無不良反應(yīng)，注意靜脈通路的回血通暢情況，如有異常，立即停止，及時通知技術(shù)員停止掃描，并對癥處理。如無異常待對比劑注射一半劑量以上或全部注完，掃描前10s左右（確認(rèn)患者無不良反應(yīng)）才離開掃描室。

5 體 會

總之，CT高壓注射器注藥速度快，對血管壁的沖擊力大是造成對比劑外滲的主要原因。對高危人群如長期化療、老年血管硬化、肥胖等患者進(jìn)行增強掃描時，對比劑外滲的概率相對較高，應(yīng)引起高度重視。對比劑黏滯度大、滲透壓高，外滲后對皮下組織刺激性強，腫脹組織局部壓迫血管神經(jīng)引起血液循環(huán)障礙和腫脹疼痛，皮膚出現(xiàn)一串串的水泡甚至出現(xiàn)組織潰瘍和壞死，因此在發(fā)生對比劑外滲時應(yīng)積極處理，盡量避免皮膚壞死和潰瘍的發(fā)生。在我們的經(jīng)驗中，避免對比劑外滲最好的方法是提高醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心，不斷加強自身專業(yè)水平和素養(yǎng)，早預(yù)防早處理，我們后期對比劑外滲的發(fā)生率大大降低。

[1]任葉香,劉妍君.高壓注射造影劑外滲的預(yù)防及護(hù)理[J].醫(yī)用放射技術(shù)雜志,2003,12(1):44-45.

[2]周康榮.螺旋CT[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1998:35-40.