王花榮

河南西峽縣人民醫(yī)院普內(nèi)科 西峽 474500

醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)是腦出血患者常見且嚴重的并發(fā)癥之一,常誘發(fā)多器官功能衰竭,嚴重威脅患者的生命。本文通過研究我院2005—2009年住院腦卒中68例患者的臨床資料,分析了腦出血與HAP的關(guān)系,以利于提高腦卒中的臨床救治水平,減少病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005-03～2009-12我院腦出血住院患者68例,男46例,女22例,年齡 40～75歲,平均 65.2歲。依據(jù)《2005年中國腦血管病診治指南》的診斷標準,并經(jīng)頭顱CT或MRI確定診斷,出血量按多田氏公式計算,按《2005年中國腦血管病診治指南》將腦出血區(qū)分為腦出血量≥30mL組和＜30mL組。醫(yī)院內(nèi)獲得肺炎的診斷,參考1999年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會制定的醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎診斷和治療指南[1]提出的診斷標準。其中＜30mL組 38例,≥30mL組30例。并發(fā)肺部感染23例,占33.8%。

1.2 診斷標準 經(jīng)臨床和腦CT或MRI確認為腦卒中,發(fā)病48 h后出現(xiàn)下述項目中＞3項者即可確立診斷:(1)發(fā)熱,體溫升高≥38.0℃,血自細胞計數(shù)≥10×109個/L和(或)中性粒細胞＞0.80。(2)咳嗽、咯痰等呼吸道癥狀。(3)雙肺聞及干、濕性啰音和(或)不同程度的肺實變體征。(4)X線呈炎性改變。

1.3 分析方法 腦出血患者的出血量、有無意識障礙、吞咽功能以及常見基礎(chǔ)疾病如糖尿病、基礎(chǔ)肺疾病HAP的發(fā)生率進行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用卡方檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦出血患者的出血量與HAP的關(guān)系 腦出血量≥30組HAP為33.3%(10/30),腦出血量＜30mL組為7.8%(3/38)。腦出血量≥30mL組患者的肺部感染發(fā)生率明顯高于腦出血量＜30mL組患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=23.12,P＜0.01)。

2.2 有無意識障礙與HAP的關(guān)系 本組中合并意識障礙者感染率 67.78%,無意識障礙者感染率 17.82%(χ2=91.153,P＜0.01)。

2.3 吞咽功能障礙與HAP的關(guān)系 本組有吞咽功能障礙的感染率30.39%,無吞咽功能障礙的感染率為7.69%,合并吞咽功能障礙的感染率明顯高于無吞咽功能障礙的感染率,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=23.22,P＜0.01)。

2.4 合并糖尿病與否與HAP的關(guān)系 本組合并糖尿病患者感染率為29%,無糖尿病病史的患者為24%,合并糖尿病患者發(fā)生HAP顯著高于未合并糖尿病的患者(χ2=4.043,P＜0.05)。

2.5 有無基礎(chǔ)肺疾病與HAP的關(guān)系 本組有基礎(chǔ)肺疾病的患者發(fā)生HAP感染率為36.46%,無基礎(chǔ)肺疾病的患者為17.78%,有基礎(chǔ)肺疾病的患者發(fā)生 HAP顯著多于無基礎(chǔ)肺疾病的患者(χ2=21.29,P＜0.01)。

3 討論

腦出血患者易發(fā)生HAP,本文中HAP的發(fā)生率高達33.8%,高于既往的一些報道[2]。HAP是神經(jīng)內(nèi)科院內(nèi)感染的重要因素之一。腦出血發(fā)生時,機體處于應(yīng)激狀態(tài),機體的防御平衡體系處于調(diào)整階段,機體抵抗力下降,張欽昌等人報道腦出血時血液T淋巴細胞轉(zhuǎn)錄活性明顯降低,腦出血發(fā)生越急,量大,血液T淋巴細胞轉(zhuǎn)錄活性降低越明顯[3],老年患者[4],合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病等基礎(chǔ)疾病,免疫功能低下,腦出血前原有的肺功能多下降或處于代償狀態(tài),更易發(fā)生醫(yī)院內(nèi)獲得肺炎。腦出血時中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損,特別是腦出血量較大患者,顱內(nèi)壓增高,直接或間接地影響丘腦下部功能,使內(nèi)臟自主神經(jīng)功能紊亂;導(dǎo)致肺動脈高壓、肺毛細血管損傷、血漿滲入肺間質(zhì),影響氣體交換,引起肺水腫與呼吸衰竭;導(dǎo)致全身缺血,從而加重腦水腫、肺淤血,其惡性循環(huán)是形成出血早期并發(fā)肺部感染的主要因素[5]。本文腦出血量≥30mL組患者 HAP的發(fā)生率(33.3%)明顯高于缺血性腦卒中患者(7.8%),前者是后者的4.2倍,表明腦出血量大小是患者罹患HAP的重要危險因素。

腦卒中造成不同程度的吞咽困難比率較大,意識障礙患者又加劇了吞咽困難,咳嗽反射遲鈍或消失,口咽部及氣管的分泌物或吸入物不易充分排出,引起吸人性肺炎,且為反復(fù)感染不易控制的主要原因。本組中有意識障礙的腦卒中患者HAP的發(fā)生率(67.78%)明顯高于無意識障礙患者的發(fā)生率(17.82%),前者是后者的3.8倍;有吞咽功能障礙的腦卒中患者HAP的發(fā)生率(30.39%)明顯高于無吞咽功能障礙的患者(7.69%),前者是后者的3.95倍,表明有無意識障礙、是否合并基礎(chǔ)疾病以及吞咽功能是否正常,是腦卒中患者罹患HAP的重要危險因素。是否合并基礎(chǔ)疾病,特別是糖尿病,基礎(chǔ)肺疾病也是腦卒中患者發(fā)生HAP的重要危險因素之一,糖尿病患者免疫功能低下,多伴有多器官功能下降,特別是心、腎功能的下降,一旦發(fā)生感染,往往不易控制,并且易發(fā)生多器官功能衰竭等嚴重并發(fā)癥;基礎(chǔ)肺疾病,特別是慢性阻塞性疾病,為下呼吸道慢性炎癥的進行性發(fā)病過程,患者原有肺功能多明顯下降或僅處于代償狀態(tài),發(fā)生腦卒中時已出現(xiàn)功能下降,誤吸、咳嗽功能障礙易導(dǎo)致肺部感染,進而造成肺功能的進一步下降,最終發(fā)生呼吸衰竭。本組有糖尿病、基礎(chǔ)肺疾病患者發(fā)生HAP的感染率明顯高于無上述基礎(chǔ)病的患者,其中有基礎(chǔ)肺疾病的患者HAP的發(fā)生率(36.46%)是無基礎(chǔ)肺疾病患者(17.78%)的 2.05倍,表明合并基礎(chǔ)疾病與否是腦卒中患者罹患HAP的危險因素之一。當然,醫(yī)院獲得性肺炎也與醫(yī)院住院環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員和患者及其家屬的防護觀念有關(guān)。

醫(yī)院獲得性肺炎是腦出血患者常見的并發(fā)癥之一。有研究表明,腦卒中的主要死亡原因之一是繼發(fā)肺部感染。因此,在臨床工作中應(yīng)了解腦出血患者發(fā)生HAP的危險因素,給予及時有效的干預(yù)措施,對預(yù)防HAP的發(fā)生,降低腦卒中患者的病死率有重要意義。

[1]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎診斷及治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1999,22(4):201-202.

[2]王保平,何玉萍.急性腦血管病并發(fā)肺部感染108例臨床分析[J].疑難病雜志,2002,1(2):83.

[3]張欽昌,張繼中,王韻一.急性腦卒中患者外周血T淋巴細胞rDNS轉(zhuǎn)錄活性臨床分析[J].世界醫(yī)學(xué)雜志,2000,4(5):75.

[4]王曉東.老年腦血管患者并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎因素及護理對策[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(4):102.

[5]馬飛,耿黎明,苗今樂,等.下呼吸道感染對急性腦卒中預(yù)后的影響[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2006,16(8):885-886.