馬曉萍 王小藕

河南焦作市第二人民醫(yī)院腎病內(nèi)科 焦作 454150

我科于2007-01～2009-10對(duì)25例糖尿病腎病終末期患者進(jìn)行了腹腔植管術(shù)前和術(shù)后護(hù)理,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共25例其中男16例,女9例;年齡最大68歲,最小25歲。均診斷為糖尿病并慢性腎功能衰竭。糖尿病史最長(zhǎng)為30 a。最短為 8 a?？诜堤撬?0例。應(yīng)用胰島素治療者15例,既口服降糖藥又應(yīng)用胰島素者6例。

1.2 術(shù)前護(hù)理

1.2.1 健康宣教:術(shù)前1周由主管醫(yī)生首先與患者及家屬進(jìn)行溝通,向患者介紹腹腔植管術(shù)的相關(guān)知識(shí),讓患者了解腹膜透析的基本原理、方法和優(yōu)缺點(diǎn)。給患者充足的時(shí)間考慮,并進(jìn)行選擇。腹透護(hù)士告知患者飲食要點(diǎn):低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白、糖尿病飲食。每日的主食量控制在250～300 g;多食蔬菜,每日1000 g或更多。對(duì)血糖波動(dòng)較大的患者,囑其按時(shí)口服降糖藥或注射胰島素。植管前患者的血糖均控制在正常范圍。

1.2.2 心理護(hù)理:對(duì)于腹腔植管,本組患者均為首次,都表現(xiàn)出緊張、焦慮,多數(shù)擔(dān)心術(shù)后切口愈合不良。對(duì)此,主管醫(yī)生和腹透護(hù)士多次與患者進(jìn)行接觸,傾聽(tīng)患者訴說(shuō),了解患者所想。因人而異進(jìn)行解釋,消除其緊張、恐懼心理?；蛘?qǐng)植管成功的患者介紹感受,來(lái)鼓勵(lì)未術(shù)者,并幫其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.3 術(shù)前準(zhǔn)備:準(zhǔn)備無(wú)菌室及腹膜透析植管所需用一切物品。進(jìn)行術(shù)前常規(guī)檢查如:血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、輸血前四項(xiàng)、血糖及生化心電圖等;術(shù)前備皮范圍為劍突下至大腿上1/3處。洗澡,做好臍部清潔;術(shù)日前晚對(duì)失眠者適量給予鎮(zhèn)靜劑使用;保持大便通暢,對(duì)手術(shù)前日未排大便者,當(dāng)日凌晨給以清潔灌腸,術(shù)前早晨囑患者禁食,暫停服降糖藥或注射胰島素。測(cè)生命體征,術(shù)前1 h遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素,排空膀胱。

1.3 手術(shù)方法 主刀醫(yī)生和助手各一名,護(hù)士將所備手術(shù)包及消毒物品、無(wú)菌鹽水等放于手術(shù)臺(tái)上。在無(wú)菌條件下,局部浸潤(rùn)麻醉后進(jìn)行外科植管。選擇切口在正中線旁臍下2～3cm,長(zhǎng)2～4cm用2%的利多卡因局部麻醉,切開(kāi)腹壁到腹膜,在腹膜上切開(kāi)約0.5cm的小口,以剛好能通過(guò)腹膜管為宜,將充有肝素鹽水的腹透管在銅絲引導(dǎo)下插入膀胱(子宮)直腸凹處,以患者有輕微的便意感為適度,然后拔出銅絲,用少量無(wú)菌鹽水試透,如果順利,則收緊并結(jié)扎荷包縫線,皮下隧道固定腹透管。選擇手術(shù)切口應(yīng)以患者方便進(jìn)行腹透操作為宜,避免腰帶結(jié)扎處、皮膚皺褶處及原有手術(shù)瘢痕處。所用腹透管均為百特公司生產(chǎn)的雙滌綸套Tenckoff管。

1.4 結(jié)果 25例植管順利,術(shù)后切口愈合良好22例,3例發(fā)生植管處滲漏;腹透管通暢無(wú)移位23例,2例發(fā)生腹透管阻塞移位。3例滲漏經(jīng)過(guò)無(wú)菌換藥和延遲透析,5～7 d切口均干燥無(wú)滲液;2例發(fā)生阻塞移位,均為糞塊壓迫腹透管,給予灌腸,排便后腹透管通暢。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 一般護(hù)理 囑患者臥床休息,用腹帶加壓包扎手術(shù)切口處。告知患者如果咳嗽、翻身或下床活動(dòng)時(shí),要用手按壓切口處,避免引起腹壓升高,影響傷口愈合。安排單人房間,內(nèi)備專(zhuān)用拖把、拖鞋、消毒液、洗手液,用紫外線照射消毒房間2次/d,30min/次。濕式拖地2次/d,護(hù)士進(jìn)行腹透操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)。

2.2 飲食指導(dǎo) 術(shù)后當(dāng)日先進(jìn)流食,如無(wú)不適,可逐漸改為半流或正常飲食。囑其進(jìn)食低鹽、低糖、優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素易消化飲食,多食蔬菜,鹽攝入量在2～3 g/d,蛋白質(zhì)攝入在1.0～1.2 g/(kg·d),以牛奶、雞蛋、瘦肉、魚(yú)為主。保持大便通暢,由于術(shù)后活動(dòng)量較少,為避免便秘,根據(jù)患者情況,分別給予不同劑量通便藥物應(yīng)用。除2例患者開(kāi)始發(fā)生便秘,其余患者均無(wú)異常。各種病因?qū)е碌穆阅I功能衰竭都將引起血糖及胰島素的變化。一方面由于胰島素在腎臟滅活受阻及尿毒癥時(shí)血液中胰島素樣物質(zhì)的增加,可導(dǎo)致自發(fā)性低血糖,而周?chē)M織對(duì)胰島素抵抗可導(dǎo)致血糖升高。如何正確地使用胰島素就成為更為重要的問(wèn)題。查血糖1次/2d,每次至少查早餐前后及睡覺(jué)前三個(gè)點(diǎn)的血糖,根據(jù)血糖水平調(diào)整所用降糖藥物。

2.3 做好護(hù)理記錄 遵醫(yī)囑給予不同濃度的腹透液進(jìn)行透析,并根據(jù)血糖情況,加胰島素于腹透液中。腹腔內(nèi)注入的胰島素主要通過(guò)門(mén)靜脈進(jìn)入肝臟,腹腔內(nèi)注入的胰島素可持續(xù)而穩(wěn)定地被吸收,克服了皮下用藥時(shí)注射深度、周?chē)h(huán)狀態(tài)及活動(dòng)對(duì)其吸收的影響。定時(shí)測(cè)量生命體征,觀察切口有無(wú)滲血、滲液。記錄24 h尿量和腹透液超濾量。觀察腹透液有無(wú)混濁、絮狀物等。每日測(cè)量體質(zhì)量,觀察患者病情變化并記錄在護(hù)理記錄單上。其中2例患者在植管后第3天發(fā)生出冷汗、嗜睡等低血糖反應(yīng),與植管后患者活動(dòng)少,進(jìn)食量少而降糖藥物未及時(shí)調(diào)整有關(guān)。

2.4 導(dǎo)管及出口護(hù)理 導(dǎo)管要妥善固定,避免牽拉、扭曲和壓迫。告知患者在上衣內(nèi)面縫制口袋將導(dǎo)管放植固定,簡(jiǎn)單易做,效果良好。術(shù)后若敷料干燥無(wú)滲液滲血,可不予處理。若有滲液滲血,及時(shí)予以無(wú)菌換藥,每日或隔日換藥一次。換藥時(shí)勿牽拉導(dǎo)管,并注意觀察切口處有無(wú)紅腫熱痛等感染癥狀,如有感染癥狀,按感染傷口換藥。本組患者除3例滲漏外,均無(wú)感染。

2.5 常見(jiàn)腹透植管并發(fā)癥的護(hù)理

2.5.1 腹痛腹脹:若出現(xiàn)此種癥狀,可能與放液或排出速度過(guò)快有關(guān)?？蛇m當(dāng)減慢灌入或排出速度。同時(shí)觀察體溫變化,如果＞38℃,應(yīng)警惕腹膜炎發(fā)生。本組患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的腹痛腹脹,1例發(fā)生輕度腹膜炎,經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。

2.5.2 出血:可能與手術(shù)時(shí)血管結(jié)扎不緊或凝血機(jī)制較差有關(guān)。絕大多數(shù)經(jīng)腹透液幾次交換后,腹透液可變?yōu)檎ｎ伾?。若有顯性出血,除用止血?jiǎng)┩?需手術(shù)止血。本組患者均無(wú)明顯出血。

2.5.3 滲漏:可以從透析管周?chē)鷿B漏,也可自手術(shù)切口露出。本組患者有3例發(fā)生從切口處滲漏,經(jīng)無(wú)菌換藥,延遲1周進(jìn)行透析后愈合良好。

2.5.4 灌入或引流不暢:了解患者排尿排便情況。可能與便秘,糞塊壓迫腹透管有關(guān);也可與患者植物神經(jīng)功能紊亂,尿潴留壓迫腹透管有關(guān);還可能與腹透液內(nèi)有纖維蛋白等絮狀物阻塞導(dǎo)管有關(guān)。此時(shí),可讓患者變換體位,下床活動(dòng),用熱毛巾敷下腹部,應(yīng)用導(dǎo)瀉劑或進(jìn)行灌腸。必要時(shí)做腹部X線檢查,如發(fā)生導(dǎo)管移位或其他情況,需再做手術(shù)解決。本組患者有2例發(fā)生引流不暢,經(jīng)灌腸后癥狀緩解。

3 出院指導(dǎo)內(nèi)容

包括:(1)回家所需腹透環(huán)境和物品準(zhǔn)備。(2)腹膜透析操作及注意事項(xiàng)。(3)飲食、藥物及活動(dòng)指導(dǎo)。(4)心理指導(dǎo)。(5)并發(fā)癥預(yù)防。出院指導(dǎo)內(nèi)容安排在出院前2周進(jìn)行,由腹透護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者及家屬進(jìn)行集體講課,2次/周。出院前通過(guò)提問(wèn)、檢查操作來(lái)了解患者及家屬掌握腹膜透析相關(guān)知識(shí)情況,對(duì)存在問(wèn)題單個(gè)進(jìn)行講解,直至其熟練掌握。

4 小結(jié)

腹膜透析植管術(shù)是腎功能衰竭患者進(jìn)行腹膜透析的首要步驟。而糖尿病并腎功能衰竭患者只有在術(shù)前和術(shù)后將血糖控制在穩(wěn)定水平,才能使腹腔植管術(shù)后傷口按期愈合,從而保證腹膜透析順利進(jìn)行。而優(yōu)質(zhì)的系統(tǒng)化整體護(hù)理,對(duì)穩(wěn)定患者情緒,保持良好心態(tài),提高自我防護(hù)能力及生活質(zhì)量起著不可替代的作用。糖尿病腎衰竭腹膜透析最終持續(xù)時(shí)間有待進(jìn)一步研究總結(jié)。